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电子病历培训教程（1） 电子病历制作步骤 电子病历的制作包括模板制作和知识库的制作，前者由医务部按照《电子病历书写规范》制定，属于固定格式，可以理解为所有病历的共同部分，如一般项目。医生书写病历时自动弹出的就是模板部分。科室也可根据专业需要制作相关模板，如产科病历，神经科病历，新生儿病历等。知识库是医务人员为书写便捷按疾病不同制作，属于病历的不同部分，如不同病人则具有不同的主诉、现病史。书写病历时需要将所需的知识库嵌入整合到模板中去。 *几个概念 1）设置行只读：编辑栏目中，选择后该行不能进行任何编辑，需要改动时选择设置行可编辑。 2）固定文本：表示该文本将不可编辑，插入栏目中，先选择插入固定文本，再 选择元素属性，之后在弹出框的名称、内容处输入所需文字。 3）单选元素：输入一个单项选择内容。插入栏目中，选择单选元素，再选择元素属性，之后在弹出框中选择“+”，在名称中输入所需文字，“值”一栏可不填（系统默认），需要几个选择项目就输入几次，“—”代表删除选择项目。 4）多选元素：输入一个多项选择内容，插入栏目中，选择多选元素，余同上。 5）删除元素：对“固定文本、单选元素、多选元素”进行删除（删除文本应用Backspace，删除元素则需要这个功能）。 6）宏元素：依据入院信息自动生成的内容，如姓名，先输入固定文本“姓名”然后点击插入——宏元素，选择姓名，写病历时姓名将自动生成。 一、模板制作：（建立模板—页面设置—编辑页眉、脚—编辑正文—保存） 建立模板：进入电子病历系统，选择电子病历模板——模板制作，一个模板制作完毕后建立新的模板，点击文件——新建。 页面设置：进入页面设置，页面及页边距上下均为默认，左右选择20 编辑页眉：已经固定，不需要再编辑。 编辑页脚：选择格式——编辑页脚，输入固定文本“第”， 选择格式——插入页码，输入固定文本“页”， 选择编辑——设置行只读。 编辑正文：选择格式——切换为回文，按回车键将光标移至首行位置。表示由页眉页脚编辑进入正文编辑。首行输入固定文本“入院记录”，字体选择宋体三号字，居中，字间距一个字符。选择编辑——设置行只读。换行输入固定文本“住院号”（宋体小四号），再插入宏元素“住院号”，居右。（注：规定为入院记录，不能写入院病历），按回车进入正文编辑，正文选择宋体小四号字体，如文字内容过多不易编排，可选择五号字。 绘制表格：需要外框或者表格的选择表格——绘制表格，输入需要的行数和列数，余默认。（如下表为四行三列）， 行间距可选择1倍和1.5倍：（方法1：格式——1.5倍行距，适合于文字和做好的表格；方法2：表格——表格行间距——1.5倍，适合于表格制作前）注：先进行行间距选择，再绘制表格。 行和列可根据需要进行拆分和合并，但仅限两行或两列，如需合并多行/列则需重复操作（在操作中摸索和熟练）。 录入模板所需的内容，包括上述的固定文本，单选元素，多选元素。 录入时可应用原有内容进行复制、粘贴，但需注意的是粘贴外部文本快捷键是CTRL+B（而不是word中的CTRL+V）。只能粘贴文字部分，表格无法粘贴。模板之间可以完全粘贴，包括表格。 模板的删除：保存完毕的模板如需删除，选中左边的模板名称，右键单击，选择删除文件。 待审核模板的修改：在左边栏目选中要修改的待审核模板，双击打开，修改后保存。 已审核模板的修改：需要权限，进入电子病历系统，选择电子病历模板——已经审核模板修改。在左边栏目中找到目标模板，双击打开，修改后保存。 二、知识库制作： 1、制作方法同模板制作； 2、知识库的保存：制作并审查无误后取名保存，这时在左边的待审模板中可以看到制作好的模板，选中，点击文件——审核为自定义知识库，在弹出的“自定义知识库设置”中选择所属类别，如儿科，右键单击，选择新增子项，在弹出的对话框中输入“名称”，点击“创建模板”，选择“是”。 3、知识库的删除：如需删除保存过的知识库，点击文件——修改自定义知识库，找到要删除的知识库，右键单击，选删除项目即可。 4、知识库的修改：如需修改保存过的知识库，点击文件——修改自定义知识库，找到要修改的知识库，选择提取模板，修改后再按上述方法保存。 5、重命名知识库：文件——修改自定义知识库，找到要修改的知识库，在名称栏输入新的名称，保存。 6、知识库的调用：书写病历时，打开病历模板，在需要插入知识库的部位单击右键，选择知识库，找到需要的内容选择写回。 三、注意事项： 1、模板和知识库的制作需要专人负责，质控医师及科主任双重把关，最后报医务部审批。 2、制作过程可能比较繁琐，枯燥，但在以后的应用过程中会很方便快捷。 3、整个录入过程注意规范、整洁、美观。 4、表格中录入时有时出现整个内容跳转到下一页，这是因为表格超出了第一页的范围，只要删除多余的行（先选择需要删除的行，在选