药品不良反应报告表2014版.docVIP

药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表 报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 首次报告□ 跟踪报告□ 编码： 患者姓名： 性别： 原患疾病： 病历号： 既往药品不良反应/事件：应/事件： 相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□ 药品 批准文号 生产批号 商品名称 通用名称 （含剂型） 用法用量 （单次剂量、途径、每日次数） 用药起止时间 用药原因 怀疑药品 并用药 品 不良反应/事件名称：： 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）： 以时间为线索，详细描述，参考格式：因******于某时间通过*******途径给予***剂量****药物；于某时间发现******不良反应，有******症状体征，体格检查******检验学指标*******等，维持多长时间；于某时间停药或采取******措施；于某时间症状缓解或好转，某时间痊愈。 不良反应/事件的结果：：：： 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□ 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□ 对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□ 关联性评价 报告人评价：　　肯定□ ：