基公卫现场规范性核记录表(5类).docVIP

核查表一 居民健康档案核查表 说明： 1.随机抽取2012年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合2011年国家规范要求。每县或市辖区至少核查10份不失访健康档案。 2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合2011年国家规范要求。 3.将各题回答结果填在“回答”栏中。 问卷 序号 回答 1 基础资料 1.1 地区： 市（州） 县（市）/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室） — 1.2 档案编号 — 1.3 姓名 — 1.4 性别 ①男 ②女 1.5 联系方式： 2 居民健康档案联系情况 2.1 回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 ③其他（ ） ④未联系上（结束问卷，作为失访） 2.2 您个人/核查对象有居民健康档案吗？ ①有健康档案 ②记不清或不了解（结束问卷，作为失访） ③没有健康档案（视为不真实，结束问卷） 2.3 您知道自己/核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗？ ①知道 ②记不清或不了解（结束问卷，作为失访） 2.4 居民健康档案是否失访 ①失访（结束问卷） ②不失访（转入真实性核查） 3 居民健康档案真实性核查