创伤性休克复苏的诊治解析.ppt

创伤性休克复苏的诊治 一．概述 ●由于创伤引起疼痛伴有失血、失液、低血容量的一系列症候群。 ●常见于车祸、刀伤、机器绞伤、高空施工摔伤等。 ●1／3是由创伤失血性休克引起死亡。 ●主要死亡原因往往不是基础疾病,而是由循环功能紊乱、急性的应激状态、伴 SIRS、MODS甚至MOF。 ●大量输液输血并不能提高创伤性休克的抢救成功率，合理的液体复苏、尽早手术控制出血才是抢救成功的关键。 二、创伤休克的新认识 （一）传统液体复苏 ●早期进行液体复苏，充分扩容 ●液体多为葡萄糖液，晶体液及血液制品（如白蛋白，血浆） ●血压不能稳定时应用升压药维持 ●挽救了一部分人的生命，但人们发现这种观点存在明显不足。 （二）液体复苏的新认识 7.5％高渗盐水（HS）和6％高渗盐右旋糖酐(HSD）的复苏作用 ★HSD可增强扩容作用； ★抑制血小板粘附； ★降低血液粘度，改善血液流动性； ★抑制中性白细胞粘附，减轻内皮细胞水肿及休克后微循环障碍； ★尤其对肺、肾微循环改善明显。 （三）限制性液体复苏 ●休克分三期： ★活动性出血期→指受伤到完全止血的阶段； ★强制性血管外扣留期→血管通透性增高→大量血管内液进入组织间→全身水肿（l-3d） ★血管再充盈期。大量组织间液回吸收入血管内，机体机能逐渐恢复 ●限制性液体复苏（或延迟复苏） ★未有效控制出血，不主张快速、大量输液 ★彻底止血前给予少量平衡盐液维持基本需要 ★在手术彻底止血后再行大量补液复苏 ★通常情况下：Hb大于80g/L不用输血，只输入晶体液，就可达到复苏效果 ★在活动性出血彻底纠正后，适时地使用胶体（首选大分子量），这不仅有利于复苏时血容量的维持，而且为休克第三期治疗提供有利条件 （四）正压复苏与低压复苏 ●非控制出血休克病人 ★大量快速液体复苏可增加血液丢失 ★引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供引起代谢性酸中毒 ★同时大量快速液体输注可影响血管收缩反应，引起血栓易位 ●限制低压复苏非控制性出血休克效果优于积极正压复苏 （五）即刻复苏与延迟复苏 ●传统观点：低血压立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压。 ●延迟复苏 ★活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏 ★未彻底止血前→少量的平衡盐液维持基本需要 ★在手术彻底处理后再进行大量复苏 ★过早使用血管活性药物或大量液体提升血压,增加死亡率和并发症的危险。 （六）低温复苏与常温复苏 对出血未控制性休克，在休克时或复苏时通过表面冷却的方法达到轻度低温（35℃） ★可提高动物的存活时间和72小时存活率 ★降低血和肝组织中抗氧化物质减少的程度 （七）复苏液体种类的选择 ⒈晶体溶液 　●大量补充晶体易引起肺水肿。 ●高糖血症可加重中枢神经系统损害→应避免使用葡萄糖溶液。 ●HSD抗休克机制：细胞内水分及组织间隙液进入血循环→血容量迅速扩充→扩张毛细血管→降低外周血管阻力和改善微循环。 ⒉成份输血 　●红细胞 人类贫血的下限尚未确定，但Hb70g／L时仍能维持适当的氧输送 ●输血与否的因素 ★失血量及速度 ★心肺储备能力 ★心脑肾动脉硬化情况及氧耗量 ●凝血因子和血小板输注 ★创伤病人可出现稀释性血小板减少症 ★大量输血后纤维蛋白原减少 ★凝血酶原时间延长及Pt减低→微血管出血及凝血功能紊乱 ★补充血小板的适应证：有出血表现或Pt(75-100)×109／L。 ★输入新鲜冷冻血浆可纠正微血管出血，多数成人输入2单位新鲜血浆即可达到30％凝血因子活性。 ★冷沉淀物则可试用于纠正特殊因子缺乏。 ⒊人工血浆代用品 ●明胶类 :有琥珀酰明胶和尿素交联明胶，因其分子量较小，半衰期短，适用于短期扩容使用。常用药品为佳乐施（血定安） ●右旋糖苷 ★中分子右旋糖苷dextran70具有扩容维持时效长的特点 ★低分子右旋糖苷：改善微循环血流障碍和抑制术后静脉血栓形成等优点 ★大剂量应用还可使血小板聚集明显减弱 ★推荐使用中分子右旋糖苷1g/Kg，低分子右旋糖苷1～1.5g/Kg ●羟乙基淀粉类 ★一般红细胞比容不能低于20%，日剂量一般不超过33ml/Kg。 ⒋血红蛋白载氧溶液(HBOC)的研究进展 　●在低渗液中红细胞破裂，过滤后提纯出无基质的血红蛋白，通过化学交联产生一个稳定的四联体结构，再经过加热和超滤处理以灭活和去除其中的病毒和其它蛋白质。 ●具有载氧和扩