太原市药品零售企业SP认证申请表.docVIP

受理编号： 药品零售企业药品经营质量管理规范 认 证 申请 企业名称： （盖章） 申请日期： 年 月 日 联系人及联系方式： 太原市食品药品监督管理局制 填说 明  企业名称 注册地址 面积（m2） 仓库地址 面积（m2） 经营方式 □零售 □零售连锁 经营范围 □中药饮片 □中成药 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品 □生物制品（除疫苗） 成立 时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 法定代表人 学历 执业药师 或技术职称 企业负责人 学历 执业药师 或技术职称 企业质量 负责人 学历 执业药师 或技术职称 联系人 电话 手机 县级 食品 药品 监督 管理 部门 初审 意见 经销假劣药品问题审查结果 经办人： 年 月 日 资料初审 经办人： 年 月 日 审核意见 年 月 日（公章） 企业人员花名册 姓名 职务 （岗位） 学历 专业 技术职称 执业资格 是否 注册 体检 情况 培训 情况 法定代表人 企业负责人 质量负责人 处方审核员 质量管理员 采购员 验收员 营业员 中药调剂员 养护员 填表人： 填报时间： 企业计算机信息管理系统情况表 计算机管理系统名称、版本号和开发单位 系统名称： 系统版本号： 开发单位名称： 计算机管理系统管理员 是否配置服务器 是□ 否□ 连锁门店是否与总部、仓库通过网络连接，是否可以实现信息传输和数据共享。 是□ 否□ 合理缺陷□ 计算机管理系统是否设置岗位权限。 是□ 否□ 是否通过授权及密码登录计算机系统进行数据的录入，保证数据原始、真实、准确、安全和可追溯。 是否建立供货单位和品种的质量基础数据库。自动设别处方药、特殊管理药品等。 是□ 否□ 计算机管理系统能否在质量基础数据库基础上生成采购计划，收货后自动生成验收记录。 是□ 否□ 计算机管理系统是否能拒绝国家有专门管理要求的药品超数量销售。 是□ 否□ 计算机管理系统与结算系统、开票系统对接，对每笔销售自动打印销售票据，自动生成销售记录。 是□ 否□ 依据质量管理基础数据，计算机管理系统对拆零药品单独建立销售记录。 是□ 否□ 计算机管理系统是否按日备份，是否保存日志。 是□ 否□ 是否自动生成陈列药品养护检查计划。 是□ 否□ 是否对药品有效期进行跟踪，对近效期给与预警提示，超有效期的自动锁定及停销。 是□ 否□ 企业经营场所设施设备情况表 名称 数量 规格/型号 生产企业 状态 药品陈列设备 冷藏药品陈列设备 中药饮片陈列和调配的设施设备 监测和调控温度的设施设备 拆零药品的工具和包装用品 计算机信息管理系统 销售凭证的打印设备 企业防晒、防虫、防鼠设备 其它设施、设备 填写说明：1.根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2.每种设备需单独填写一行，计量器具应注明检定或购买的日期。 企业药品质量管理文件目录 序号 质量管理文件名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25