10月心梗疑难病例讨论技术总结.pptxVIP

10月疑难病例讨论 急诊科 接诊时状况 2015.08.16 19:30，120接到双喜三队村民求救电话，主诉“腹痛”，救护车立即赶往 到达患者家中后，迅速采集病史，查生命体征，建立第一组静脉通道（500ml生理盐水），与家属谈话交代病情。 接诊时状况 患者刘中军，男，52岁 主诉：剑突下疼痛3天，加重3小时 查体：脉搏36bpm，血压70/47mmHg，呼吸20次/分，氧饱和度96%。神清，双侧瞳孔等大等圆均3mm，对光反射存在。患者全身湿冷、乏力，剑突下压痛（+）。全腹软。 诊断： 冠心病、 急性心肌梗死 心源性休克 Ⅲ度房室传导阻滞 阿斯综合征 抢救处理 吸氧，监护，建立第二组静脉通道（羟乙基淀粉），抗休克 请周涛、徐元元医生会诊。阿托品0.5mg IV，肾上腺素1mg IV，吗啡5mg IH。请心血管内科医生紧急会诊 王小琴医生到达会诊 异丙肾上腺素1mg+生理盐水500ml 静脉滴注 低分子右旋糖酐500ml 静脉滴注 行心电图示急性下壁+右室心肌梗死，三度房室传导阻滞 拜阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg嚼服，低分子肝素钙5000u IH 患者心率、血压暂趋于稳定，王小琴护送患者往心内病房 抢救处理 心内科医生护送患者前行约50米时，患者突发阿斯综合征（心率再降为37bpm，呼之不应，双侧瞳孔散大） 复习：阿-斯综合征（Adams-Stokes综合征）即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性缓慢性或快速性心律失常，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。 患者再次返回，代治国、陈亚锋到达继续抢救，联系导管室，在局麻下行急诊临时起搏器植入术+冠状动脉造影 患者返回抢救室继续抢救： 肾上腺素1mg iv，阿托品0.5mg iv 多巴胺100mg+250ml生理盐水 静脉滴注 5%碳酸氢钠注射液125ml 静脉滴注 患者瞳孔恢复正常，意识恢复，心率、血压暂趋于稳定。 心内科医生再次护送患者至导管室。急诊临时起搏器置入+冠脉造影+冠脉内支架术（RCA近端）。术中患者频发室颤，予十余次电复律；术毕患者反复抽搐、自主呼吸差，予气管插管后送ICU. 抢救处理 8.16在ICU行中心静脉置管、上呼吸机、 8.17 15:27 拔除临时起搏器 8.18患者神志清楚，脱呼吸机，转入心内科 8.16-8.22HR68次|分，BP100|60mmHg 8.27行冠脉造影＋左心导管术（支架） 8.31患者生命体征平稳,出院 指导:1.拜阿斯匹林1片/日,终身服用 2.波立维1片/日,服用1年半 3.麝香保心丸3次/日,一次2片,半 年 讨论问题 1.接诊此类病人在急诊科如何起搏？ 2.心梗最新诊治指南？ 3.我们做的有哪些不足之处？ 心脏起搏 定义 心脏起搏：病窦综合症等疾病时，心脏跳动过于缓慢，不能满足全身供血，起搏器和心脏连接起来，将起搏器发放的电脉冲传到心脏，引起心脏兴奋、跳动，以代替窦房结，控制起搏节律。 起搏器组成 电源 脉冲发生器 电极及导线 起搏器功能 能替代或补充正常激发和控制心脏收缩的电生理系统。通过周期性的电脉冲发放刺激心脏，引起心搏，实现生理机能控制 起搏器目的 纠正心律和心率异常，以提高患者生存质量，减少病死率 适应症 心脏传导阻滞 病态窦房结综合征 反复发作的动静脉窦性晕厥或心室停搏 异位快速心律失常，药物治疗无效，应用抗心动过速起搏器 (病态窦房结综合征(sick sinus syndrome，SSS)由于窦房结或其周围组织(亦可包括心房、房室交接区等)的器质性病变，导致窦房结冲动形成障碍和冲动传出障碍而产生的心律失常，主要以窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏为主，也可出现心动过缓-心动过速综合征) 房室传导阻滞：窦房结是心脏节律的“司令部”，它发出冲动的“指令”后，沿传导系统一级一级下传，使心脏有顺序地激动。如果冲动在心房向心室传导的过程中发生阻滞，即为房室传导阻滞，又称房室阻滞（AVB） 分类 一度AVB：只是发生传导时间的延长，心房的全部冲动仍能1:1下传到心室，心电图中P-R间期延长(0.20 s); 二度AVB分为两型: Ⅰ型表现为传导时间逐渐延长(心电图中P-R间期逐渐延长)，直到有一次无法下传(P波之后R波脱落一次)，然后再重复这样一个过程， Ⅱ型则表现为间歇地出现一次冲动无法下传，所有能下传的冲动的传导时间是固定不变的(P-R间期固定不变，间或有一个P波后的