肠外营养支持课件.ppt

危重症患者：所患的疾病不同，却会遇到同样的问题!Same problem in different diseases! 重症医学与营养支持关系密切 重症医学--拖住（活着），给以修复（拿什么）的时间 定义 对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科 关键 保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应 手段 营养支持是重要的手段之一 营养支持的进展 补充性营养支持 原有营养不良 丢失量过大 维护性营养支持 病情重 损耗较大 不能经口进食时间较长（5天以上） 治疗性营养支持 药理性营养起治疗性作用 营养支持 “营养支持治疗” 调节机体的免疫反应 减轻代谢对机体的应激反应 阻止细胞的氧化损伤 维护胃肠功能与结构 改善病人的生存率 PS：得出以上推荐意见，是鉴于没有循证资料表明既往无营养不良的不能接受EN的危重病患者，7日内给与PN不能使病人获益，得出以上推荐意见 ● 术前存在营养不良的胃肠道手术患者，围手术期（手术前即开始）应积极给予PN??（?ESPEN和澳新学会指南的建议与此相同，加拿大机械通气患者营养支持指南与ADA指南没有推荐意见?） ● 预计PN疗程 ≤7天的病人，不需要进行营养治疗 （续） 一些专家意见：当EN不能达到低水平（＜80%目标）的能量与营养需要时，添加PN是应该考虑的，特别是合成代谢期的重症患者 应该强调：添加PN应该是在充分尝试有效的肠道喂养基础上仍不能达到基本需要时再予考虑。如：尝试增加EN供给量、配合促动力药物、采取小肠喂养等手段。对于近期不能实现肠内营养和恢复口服饮食的重症患者，及时给与PN将减少体内营养与蛋白质的丢失，也将有助于减轻和缩短营养不良的程度和进程。 2009年的SCCM补充 2009指南明确指出(PN+EN)： ● 当病人能够耐受EN并接近目标量时，无需肠外途径添加营养补充 (A) ； ● 如果EN未能达到总热卡25-30 kcal /kg BW/day的目标，应添加PN（C）。 ● 关于PN向EN转换的推荐：“EN达到60%目标量时可停止PN”，（此点ESPEN与澳新学会指南一致，而加拿大与ADA指南没有对此推荐） （续） 三.不同危重症的代谢特点与营养支持原则 病人特点： …Sepsis病人处于高代谢状态，且代谢途径异常； …对外源性营养底物利用率低，主要靠分解自身组织获取能量，其中对蛋白的消耗增幅最大， …在短期内导致蛋白-能量营养不良 【Sepsis和MODS病人的营养支持】 营养支持原则： ● 非蛋白质热量与蛋白质的补充应参照重症病人营养支持的原则 ● 以应激性高血糖为突出的代谢紊乱及器官功能障碍，常常限制营养素的补充 ● 目前尚无充分依据推荐常规给予高支链氨基酸配方； 补充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫细胞（单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞）功能 ● 严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂 * * 危重病人的 肠外营养支持 营养支持无处不在 一.危重症与营养支持 10%G.S 500ml 50%G.S 300ml 复方氨基酸500ml 20%中长链脂肪乳250ml 维生素C 2.0 维生素B6 0.2 生理盐水 250ml 丙氨酰谷胺酰胺100ml 多种微量元素一支 胰岛素 28U 10%氯化钾 40ml 鱼油脂肪酸100ml 三磷酸腺苷二钠氯化镁0.1 ICU +3床 支持性的营养要素有哪些？ 药理性的营养要素有哪些？ 总热卡多少？非蛋白热卡多少？ 氨基酸和脂肪乳的种类？ 支持途径？ 热卡给得够不够？ 在特殊病人中有何不同？ 何时开始？ 渗透压？对血管的影响如何？ 配制方式？储存时间？ 创伤 外科重症 内科重症 营养不良！ 应激 感染 摄入不足 + + 临床营养支持的必要性necessity of nutrition support 40—50%的住院病人有营养不良 老年病人——50% 呼吸道疾病——45% 炎性肠病——50% 恶性肿瘤——85% 危重病人——40%—100% 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) SIRS 创伤 MODS MOF 休克 感染 MODS病理过程及干预的主要环节 ALI/ARDS AKI/ARF DIC DEATH 血滤、机械通气、营养支持、ECMO 药物治疗 人工器官辅助 重症医学要做的二大件事Two important supports in ICU 器官功能支持 营养代谢支持