护理文书书写规范李冬杰方案.ppt

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护医患双方合法权利的举证依据 护理文件的作用 护理病人的连续性 提示观察及工作重点 法律的证明文件 护理文件包括 体温单 医嘱单 护理记录单 护理活动风险告知书 基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范 护理记录 从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 护理记录分为主观资料和客观资料 病人可以复印和复制护理记录，可以作为护患双方的举证依据 1.表格日期、时间格式: 采取24小时制记录。 上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。 第一页填写年、月、日，几时几分; 转天或转页记录月、日，几时几分; 其他只记录几时几分。 5.导管护理在对应的栏内填写为“序号/措施” 例如：鼻饲填写为“1/C”如有异常可在病情观察栏内填写为外渗、堵塞、红肿等，并描述程度、异常情况、处理措施等。 6.入量 经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量，静脉输入的液