新世纪合理用药的新内涵.doc

新世纪合理用药的新内涵 在全球化的历史潮流中，我们进入了新世纪。中国加入WTO，中共十六大成功召开，“三个代表”重要思想进一步弘扬，平息SARS疫情，经济持续快速增长，我国首位宇航员畅游太空，反映我国在高科技领域的竞争实力。新世纪头三年我国取得巨大成功以及很多新经验。在事关广大人民安全的合理用药(rationaluseofdrugs，RUl))这个重大命题上，国内外的新知识、新经验使之在新世纪具有更明确、更深刻的内涵，使我们对合理用药的本质与属性有了进一步的认识。 1 不合理用药成为影响医疗质量的重大忧患引起政府高度关注 1．1 全球药害的严重性与普遍性 2000年2月美国政府11个部门由卫生部牵头组成“医疗卫生质量的政府部门协凋工作委员会(QuIC)”向总统呈送了《增进病人安全，减少医疗错误及其影响的政府行动》的87页报告，列举近30年美国医疗不安全的严重情况与改善办法。例如，有3个州的入院者，因医疗不良事件入院平均达3.3％；医疗不良事件约半数是用药事件；医疗处方有50％以上被错误使用；因药物不良事件人院者占所有入院者的10％。哈佛医学实践研究项目表明，医院的致残事件有1/5左右是用药所致，其中45％为用药错误，是可以预防的；用药伤害的死亡率达30％。美国住院病人死于药物不良反应的人数(平均值为10．6万)，仅次于中风、心梗、癌症的死亡人数，而居社会人口死因的第4位。美国科学院医学研究所研究认为，整个美国存在严重及普遍的医疗质量问题，其表现形式为：有效方法使用不足，无效方法使用过度及常规方法使用失误，使很多美国人直接受害、资源大量浪费。 WHO指出，欧洲所有住院病人中有15％是因药物不良事件(选药不当、剂量错误、劣药)而入院；英国内科住院者约有11%发生药物不良事件，使住院日平均延长8.5 d，总开支上升11亿英磅。我国从20世纪80年代起，卫生部药政局号召做好合理用药工作，1984年的资料表明，药源性死亡占住院死亡总数的5％-17%；最近作为SARS平息后对药源性损害的反思，合理用药问题也进一步引起中央的关注。 1．2 问题的根源 美国政府认为美国医务人员是世界一流的，医疗与用药的安全并非医务人员水平低，而是：①人体科学有许多未知领域；②卫生系统安全防护设计与机制不完善；③医学教育落后于实践要求，医学人文教育不足；④用药愈来愈多；⑤医疗服务愈来愈分散，分工愈来愈细；⑥超负荷的卫生机构面临日益激烈的竞争，这些都促成医疗差错问题恶化；⑦系统上的(处方者—审方者—调配者—用药者及其监护人—护士组成的用药系统以及院内外行政管理体系的问题，一直未被正视(私厂、掩饰或推给个人)，导致问题再不解决势必失信于民，行业整体萎缩。政府必须对卫生系统的体制、运作、资源、安全等方面进行改革。药物不良事件由卫生系统宏观上的问题所致占78％，主要不是个人责任。例如，当代医疗日趋复杂，日益依靠人与技术的系统互动。重症监护病房(ICU)病人平均每口有178次诊疗处置，人脑贮存不了如此庞大的信息，分散的、不系统的、缺乏信息通讯工程技术支持的医疗处置难保不出差错。按ICU处置正确率达99％，每日仍有1.7起处置失误，这些失误有1/5可致严重或致命后果。这个1％的差错率即使经过努力下降10倍，达到0.1％，仍相当于美国OHare机场每天发生2起降落事故或相当于银行业每小时有3．2万张支票出错拒付。这反映了近半个世纪卫生行业的安全构建，远远落后于航空、银行、核工业等行业；政府与全社会要共同对此做出补偿，重建卫生系统安全屏障。 1．3 医疗安全首先引起管理者对合理用药的关注 以安全有效经济为根本性综合目标的合理用药，在市场利益驱动占重要份量的卫生机构运行机制中，三者做为一个整体目标同时兼顾，尤其要控制费用问题，在以药养医现象未改变、收受药品回扣风气未逆转、医保部门未能奖励节约经费的定点医院等条件制约厂，有较大推行难度。但是，当前医药消费者自我保护意识增强、医疗纠纷频发且大多涉及不合理用药，合理用药首先能促进医疗安全的理念日益被管理者重视。 1．4 药物不良事件大多可以预防 笔者曾报道200例住院死亡者有22例(11%)为不合理用药所引起或促成，都与违反用药禁忌、配伍错误等有关，属于可预防的事件。McDonnel等(2002)分析437例药物不良事件的患者，其中158例(36.2%)要入院治疗，入院者中的96例(62.3%)是可以预防的。预防方法包括①监测血药浓度及临床检验值有无异常；②完善药疗方案的正确实施程序与疗效/不良反应跟踪；③防止剂量/疗程不当；④改进药疗依从性，落实用药注意事项；⑤防止药物不 良相互作用。该组96例患者未做到以上5点的比例各为80%，67%，51%，33%及25