一般労働者派遣事業変更届出書.doc

（日本工業規格Ａ列４） 様式第５号（第１面） ※ 再交付 書　換 年月日 年 月 日 許　　可　　証　　再　　交　　付　　申　　請　　書 一　般　労　働　者　派　遣　事　業　変　更　届　出　書 一般労働者派遣事業変更届出書及び許可証書換申請書 年 月 日 厚 生 労 働 大 臣 殿 申請者 届出者 1　 労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律第８条第３項の規定により下記のとおり許可証の再交付を申請します。 2　 労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律第11条第１項の規定により下記のとおり届けます。 3　 労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律第11条第４項の規定により下記のとおり許可証の書換えを申請します。 4　 届出者（法人にあつては役員を含む。）は、労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律第６条各号（個人にあつては第１号から第９号まで、第11号及び第12号）のいずれにも該当しないことを誓約します。 5　 労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律第36条の規定により選任する派遣元責任者は、未成年者に該当せず、かつ、同法第６条第１号から第８号までのいずれにも該当しないことを誓約します。 1 許可番号 2 許可年月日 年 月 日 　（ふりがな） 3 氏名又は名称 4 住　所 〒（ ） （ ） － （ふりがな） 5 代表者の氏名 （法人の場合） 　（ふりがな） 6 事業所の名称 7 事業所の所在地 〒（ ） （ ） － ※ 収入印紙 （消印しては 　ならない。） 様式第５号（第２面） （日本工業規格Ａ列４） 8 変更の内容 　　変更に係る事項 変　更　後 変　更　前 　変更年月日 　（ふりがな） ① 氏名又は名称 年 月 日 ② 住　所 〒（ ） （ ） － 〒（ ） （ ） － 年 月 日 　（ふりがな） 年 月 日 ③ 代表者の氏名 （法人の場合） ④ 役員の氏名及び住所 （法人の場合） ふりがな ふりがな 年 月 日 氏 名 氏 名 住 所 住 所 （ふりがな） ⑤ 事業所の名称 年 月 日 ⑥ 事業所の所在地 〒（ ） （ ） － 〒（ ） （ ） － 年 月 日 ⑦ 派遣元責任者の氏名及び住所 ふりがな 備考 ふりがな 年 月 日 氏 名 氏 名 住 所 住 所 備考　 ⑧ 特定製造業務への 労働者派遣 開始年月日 年　　　月　　　日 終了年月日 年　　　月　　　日 ⑨　一般労働者派遣事業を行う事業所の新設 （ふりがな） イ　事業所の名称 ロ　事業所の所在地 〒（ ） （ ） － ハ　派遣元責任者の氏名、職名及び住所　 氏　名（ふりがな） 職　名 住　所 備考 様式第５号（第３面） （日本工業規格Ａ列４） ニ　特定製造業務への労働者派遣の実施の有無 有 無 ホ　事業開始年月日 年 月 日 ヘ　備考 ※ ⑩　一般労働者派遣事業を行う事業所の廃止 （ふりがな） イ　事業所の名称 ロ　事業所の所在地 〒（ ） （ ） － ハ　廃止年月日 年 月 日 ニ　備考 ※ 9　再交付を申請する理由 10 労働者派遣事業の実施の状況 ① 届出受理番号 ② 事業所の名称（ふりがな） ③ 事業所の所在地 ④ 区　分 一般　　　特定 一般　　　特定 一般　　　特定 一般　　　特定 一般　　　特定 一般　　　特定 一般　　　特定 備 考