《医疗机构执业许可证》有效期延续提交材料（材料一式两.doc

《医疗机构执业许可证》有效期延续提交材料：（材料一式两份） 1、医疗机构到期换证申请书； 2、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（加盖红色公章）； *3、近三年工作总结； *4、现有用房、科室（含科室设置平面图）、医务人员（含医疗机构卫生专业人员花名册：包括姓名、医师资格证号、执业证号、类别、执业范围、职称；护士执业证书号，专业技术资格证书号及检验、药剂人员的专业技术资格证书号）、设备情况。 *5、用房、科室、医务人员、设备于原登记注册时或上次换证时变动情况。 6、提供的资料真实性的保证书；（加盖单位公章） 7、委托他人办理的还应提供委托书以及代理人的身份证明。（加盖单位公章） （范本材料一） 医疗机构执业许可证有效期延续 申请书 申 请 人： XX医院 （盖章） 申请时间： 2010年09月30日 福建省卫生厅制 医疗机构名称 XX医院 许可证有效期至 X年 X月 X日 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ 3 ） 隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属 ⑻村属 ⑼其他 （ 3 ） 主管单位名称：XX医院 经营性质 ⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性 （ 3 ） 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外 （ 4 ） 医疗机构地址：XXX 电话：XXX 传真：XXX 邮政编码：XXX 法定代表人 姓名： 张三 性别：□男 □女 主要负责人 姓名：李四 性别：□男 □女 出生年月：X年X月 专业：XX 出生年月：X年X月 专业：临床 职务：院长 职称：XX 职务： 副院长 职称：主任医师 最高学历：本科 最高学历：本科 占地面积 M2 建筑面积 M2 其中业务用房面积 M2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 注册资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数： 张 牙科诊椅数： 张 核准的诊疗科目：内科、外科…… 人 员 情 况 职工总数： 其中卫生技术人员数： 其他技术人员数 行政后勤人员数： 其中 执业医师数： 助理执业医师数： 执业护士数： 中医医生 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师 西医医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 助理医师 中药人员 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 西药人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 检验人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 护理人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 放射技术人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 口腔技术人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 其他卫技人员 中西医 结合医师 其他技师 其中： 营养师 助产士 其他技士 其中： 营养士 其他中医 其他初级 卫技人员 其中： 中医学徒 一技之长 研究人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教学人员 教授 副教授 讲师 助教 人 员 情 况（二） 管 理 人 员 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 助理医师 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 主行西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 主任护师 副主任护师