心脏瓣膜病2014学案.ppt

心 脏 瓣 膜 病 Valvular Heart Disease 中山大学附属第一医院心内科 黄至斌 心脏血流动力学示意图 正常三尖瓣、腱索、乳头肌 正常主动脉瓣 心 脏 瓣 膜 病 概念： 　　　瓣膜结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的功能或结构异常导致瓣口狭窄及(或)关闭不全． 病因： 　　１、炎症　风湿性炎症最常见 　　２、粘连样变性 　　３、先天性畸形 　　４、缺血性坏死 二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄 Mitral Stenosis MS 二窄病因和病理 病因： 　　最常见为风湿热、女性多见(2/3) 　　常有反复关节肿痛史或扁桃体炎史 病理： 　　１、瓣膜交界处粘连 　　２、瓣叶游离缘粘连 ３、腱索粘连融合 ４、复合病变 二窄病理 二窄病理 二窄病理生理 　　　　　　　　　　狭　　　　　　窄　　　　　　　　　 正常　 轻　　　中　　　重　　 瓣口面积(cm2)　 4～6　 ＞ 1.5 1～1.5 ＜1.0 左房压(mmHg)　 4～8 ＞20 二窄病理生理 左房压力 三 部 曲 肺循环压力 右心室压力 右心室增大 与右心衰竭 肺动脉 高压 左房 增大 左房压 力增高 MS ☆严重MS时可有左心室的 废用性萎缩.MS主要累 及左心房与右心室。 MS患者肺动脉高压产生机制 二窄病理生理 左心房压升高、被动后向传递 肺小动脉收缩（功能性） 肺血管床闭塞（器质性） 二窄临床症状 呼吸困难： 　　　1) 劳力性呼吸困难 2）静息时呼吸困难 3）阵发性呼吸困难 4）端坐呼吸 5）急性肺水肿 二窄临床症状 咯血： 　　　1）鲜血(支气管静脉破裂) 2）血性痰(微血管破裂) 3）粉红色泡沫痰(急性肺水肿) 4）暗红色血(肺梗死伴咯血) 咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大 声嘶：扩大左房压迫左喉返神经 　 二窄临床体征 心脏外体征 二尖瓣狭窄本身的心脏体征 肺A高压和右室扩大的心脏体征 二窄临床体征 二尖瓣面容 　　视：心尖搏动正常或不明显 心　触：心尖部可触及舒张期震颤 脏　叩：典型者呈梨形改变 体　听：心尖部Ｓ１亢进、开瓣音、心尖 征 部隆隆样舒张期杂音. P２ 亢进、 分裂、Graham-Steel 杂音、三 尖瓣区收缩期吹风样杂音. 二窄辅助检查 X线检查 左心房增大 左心腰变直， 右心缘有双心房影 左前斜位可见左心房使左主支气管上抬 右前斜位增大的左房压迫食管下段后移 主动脉结缩小 肺动脉干扩张 右心室扩大 肺淤血 胸片后前位（左图）示两肺淤血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。 二窄辅助检查 心电图 电轴右偏 右心室肥厚 二尖瓣Ｐ波 心房纤颤 心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大 二窄辅助检查 超声心动图 　　 M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动 舒张期前叶呈圆拱状 后叶活动度减少 交界处粘连融合 瓣叶增厚和瓣口面积缩小 二窄的诊断及鉴别诊断 诊断 鉴别诊断 相对性二尖瓣狭窄 重度贫血 左血右分流先心 甲亢等 Austin-Flint杂音． 左房粘液瘤 二窄的并发症 心房颤动；常见、相对早期发生 急性肺水肿；重度MS的严重并发症 血栓栓塞；晚期常见并发症 右心衰竭；发生率20% 感染性心内膜炎；较少见 肺部感染；常见 二窄的治疗 一般治疗 １、预防风湿热复发，长期甚至终生． ２、预防感染性心内膜炎． ３、无症状者　避免剧烈活动，定期复　 　　查． ４、呼吸困难者　减少体力活动，限盐， 　　利尿，适当强心，消除诱因． 二窄的治疗 并发症的处理 １、大咯血　 坐位、镇静、利尿剂 ２、急性肺水肿　 处理大致与急性左心衰所致肺水 肿相似，不同之处：①避免用扩小 动脉药；②正性肌力药无益，仅当AF 伴心室率快时用 二窄的治疗 3、心房颤动（AF）　 控制室率，恢复窦律，预防血栓 ①血流动力学稳定者．控制室率．