缺血性卒中急性期治疗与二级预防-丁里概述.pptVIP

降压治疗 他汀治疗 抗血小板治疗 血小板是缺血性卒中最重要的罪犯因子 血小板聚集形成血栓 血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活 血小板 内皮细胞 内皮下腔 血小板粘附到内 皮下腔 血小板血栓 抗血小板治疗药物通过阻断血小板活化通路抑制血栓形成 * 胶原 凝血酶TXA2 ADP 纤维蛋白原 受体 TXA2 ADP 双密达莫、西洛他唑 磷酸二酯酶 ADP GPIIb/IIIa 活化 COX 氯吡格雷 阿司匹林 Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209. 各类抗血小板药物的作用机制 接受抗血小板治疗可显著减少卒中后死亡和复发脑血管事件风险。 一项多中心、前瞻性登记研究，纳入中国23家医院的1951例缺血性卒中后1-6个月的成年患者，随访12个月。 接受抗血小板治疗 未接受抗血小板治疗 未接受抗血小板治疗 接受抗血小板治疗 P=0.027 P=0.018 Ding D, et al. Circ J 2009; 73: 2342 – 2347 抗血小板治疗：已证实的二级预防有效治疗措施 国内外指南IA类推荐：非心源性缺血性卒中应使用抗血小板治疗 氯吡格雷 作为首选推荐 1. Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;e601S-e636S 2.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 2010中国缺血性卒中 二级预防指南2 对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发(I,A)。 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50～325 mg/d)都可以做为首选药物(I,A);有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著(I,A) 2012美国ACCP-9缺血性卒 中抗栓和溶栓治疗指南1 对非心源性缺血性卒中患者，推荐长期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/缓释双嘧达莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治疗优于无抗血小板治疗(1A)、口服抗凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B). 在推荐的抗血小板方案中，推荐氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫优于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C). 如何区分卒中再发高危患者呢？通过科学分层确定高危患者 危险分层是贯穿缺血性卒中二级预防的核心理念 通过卒中复发风险评分可以对患者进行科学分层，预测患者的再发风险 卒中再发风险评分包括： 基于人群模型的评分 Framingham风险评分（心血管事件/卒中） SCORE INDIANA项目心血管风险评分 基于卒中队列模型的评分 Stroke Prognosis Instrument (SPI) II ESSEN评分 Oxford TIA Dutch TIA ABCD2评分 Circulation. 1998;97:1837 Stroke. 1994;25:40 Eur Heart J. 2003;24:987 BMJ. 2001;323:75 Stroke. 2000;31:456 JNNP. 1992;55:640 Stroke.1993;24:527 Lancet. 2007;369:283 GWTG数据库DTN≤60min对结局的影响 预后 OR 95%CI p 死亡 0.78 0.69-0.90 0.0003 出院回家 0.98 0.91-1.07 0.7310 出院回家或急性期康复 1.07 0.98-1.17 0.1277 出院用救护车 1.03 0.95-1.13 0.4848 LOS(≤4d) 0.98 0.91-1.05 0.4982 症状 0.88 0.75-1.02 0.0886 症状性出血 0.81 0.59-1.13 0.2171 任何并发症 0.91 0.81-1.02 0.1148 调整后，DTN每减少15分钟，在院死亡减少5％ 中国缺血性卒中溶栓药物的使用 Stroke. 2011;42:1658-1664. Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664 中国溶栓(DTN) 到医院至溶栓时间 到医院至影像学检测时间 影像学检测至溶栓时间 Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664 溶栓onset-to-needle 时间比较 结论 在发病3小时到达医院的急性缺血性卒中患者约1／5接受溶栓治疗，从发病到给药时间（door-to-needle time）、尤其是影像到给药时间（ imaging-to-needle time）明显长于发达国家，减少院内延