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霍林郭勒市人民医院 住院病例（一） 科别：康复科 住院号：51024 姓名：杜瑞娥 性别： 男╱女√ 年龄：72 已√╱未 婚 籍贯： 民族：汉 工作单位： 离退休管理处 职业：退休 电话： 详细住址：南处长楼 入院时间： 2011 年 3月 14 日 上√╱下午 9 时 30 分 病史申诉者: 本人 可靠性： 可靠√ 供参考 病例完成时间： 2011 年 3月 14 日 过敏史：无 主诉：腰痛、腿痛30年，加重1周 现病史： 该患者于1977年腰部摔伤， 伤后即出现腰痛、腿痛，右下肢麻木，经腰椎CT检查后，确诊腰间盘突出，给予保守治疗后腰腿疼痛减轻。病人在日后的生活中症状时重时轻，反复发作，近1周以来无明显，而症状加重。 既往史： 冠心痛10余年 个人史： 生于原籍，无不良嗜好 月经及婚育史： 已绝经、无生育 家族史： 无特殊不良病例可记载 霍林郭勒市人民医院 住院病例（二） 姓名：杜瑞娥 住院号510024 体格检查 体温：36.8℃ 脉搏：78 次╱分 呼吸 20 次╱分 血压 120∕80 mmHg 一般情况 发育：正常√ 异常 体型： 正力型 超力型 无力型√ 营养：良 中 差 消瘦√ 肥胖 精神：佳 一般√ 差 体位：自动√ 被动 强迫 神志：清醒√ 烦躁 嗜睡 浅昏迷 昏迷 深昏迷 毛发：正常 增多 减少√ 步态： 正常√ 异常 面容与表情： 安静√ 痛苦 无欲 忧虑 恐惧 急性病容 慢性病容 语调、语态： 查体合作： 合作√ 欠合作 不合作 皮肤黏膜：无异常√ 潮红 苍白 黄染 紫钳 色素沉着 色素脱失 皮疹： 无√ 有 出血：无√ 有 湿度与出汗：多汗 冷汗 汗疹 干燥√ 弹性：良 中 差√ 脱屑：无 有√ 蜘蛛痣：无√√ 有 皮下气肿：无 有 水肿：无√ 轻 中 重 其他： 淋巴结： 各部位浅表淋巴结无异常。 肿大：无√ 有 头部： 头颅大小及外形：正常√ 异常 头部运动异常：无√ 有 眼： 眼球：活动良 结膜：无充血 巩膜黄染：无 角膜：透明 瞳孔：双侧等大同圆 对光反射及调节反应：正常 耳： 听力：正常 外耳道：通畅 乳突压痛：无 鼻：正常 鼻窦压痛：无 口腔：唇： 红润 舌：居中 咽：无充血 扁桃体：无肿大 颈部： 软√ 对称 强直 气管位置： 颈静脉怒张：无 颈动脉搏动：正常 甲状腺：无肿大 胸部： 胸廓：两侧对称 胸壁：静脉曲张：无 皮下气肿：无 胸壁肿胀：无 胸部压痛：无 乳房：两侧对称 肺部： 望诊： 胸部外形：正常 呼吸运动：存在 呼吸频率及节律：20每∕分 触诊：正常 触觉语颤： 胸膜摩擦感：无 叩诊：肺脏绝对浊音界于右锁中线第 7 肋间 叩诊音：清 听诊： 呼吸音：清 啰音：无 胸膜摩擦音：无 霍林郭勒市人民医院 住院病例（三） 姓名：杜瑞娥 住院号：51024 心脏： 望诊：心前区隆起 无 心尖搏动 位于左侧第 7 肋间锁中线 内√╱外 0.5cm处 触诊：震颤 ：无 心包摩擦感：无 叩诊：心脏相对浊音界位于（前正中线距左锁中线 7cm） 右（cm） 肋间 左（cm） 2.5 Ⅱ 2.5 3.5 Ⅲ 3.5 Ⅳ 6.0 Ⅴ 6.0