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表1 血吸虫病流行村基本情况调查表 编号： □□ □□ □□ □□ □□ 村 名： 县（市、区） 乡（镇、街道） 村 地理位置：村委会经度 纬度 人口状况：总户数 （户），人口总数 （人），常住人口 （人）， 外来户 （户），外来人口 （人） 家畜存栏数： （头），其中牛 （头），羊 （头），猪 （头），其它 （头） 经济状况：村民上年人均年纯收入 （元） 电视机数量： （台） 主要经济来源： □ 农业＝1；畜牧＝2；水产＝3；外出打工＝4；乡镇工业＝5； 林木（花卉）＝6；经商＝7；其它＝8 主要经济作物： □ 水稻＝1；旱粮＝2；果木（花卉）＝3；混合＝4 耕地面积： （亩），其中 水田 （亩），旱田 （亩），水面 （亩） 主要耕作方式： □ 畜耕＝1，机耕＝2，人耕＝3 家畜饲养方式：放养 （头），圈养 （头） 生活用水情况： 饮用自来水户数 （户），饮用井水（手压井）户数 （户） 饮用河塘水户数 （户） 厕所及粪便处理使用情况：厕所总数 （座）， 其中无害化厕所 （座），卫生厕所 （座），简易厕所（粪缸） （个） 建沼气池户数： （户） 二、流行情况 所属疫区类型：□ 江滩＝1；湖滩＝2；水网＝3；山丘＝4 所属疫情类别：□ 一类村＝1， 二类村＝2，三类村＝3， 四类村＝4，五类村＝5 历史累计钉螺面积 （），现有钉螺面积: （） 当年病人总数 （人），现存晚血数 （人） 当年急感人数 （人），当年新发晚血 （人） 调 查 者 调查日期 表2 血吸虫病检查治疗记录表 编号 姓 名 性别 出生年月 职业 文化 程度 既往史 (有/无) 是否 应检 血检 粪检 治疗情况 备注 方法 结果 方法 结果 治疗时间（年月） 吡喹酮总量（克） (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) 说明:第8栏应检对象填“应检”、非应检对象填“死亡”、“迁出”、“外出”、“低龄”、“高龄”、“疾病”、“其它” 记录者: 登记日期: 年 月 日 表 血吸虫病病人登记名册 患者姓名 户主姓名 性别 出生年月 职业 文化 初次确诊 末次化疗 切脾时间 （年月） 患者联系电话 患者签名 登记时间 记录者 签 名 时间 病型 时间 （年月） 吡喹酮 总量 （克） (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) 表2-3 血吸虫病检查分户记录表 县（市、区）