3建设工程消防验收报表(样本).docxVIP

式样四 建设工程消防验收申报表 工程名称 XX商场建设工程或XX商场装修工程 建设单位 XX市XX房地产开发有限公司（印章） 填表日期 20XX年X月X日 中华人民共和国公安部制  建设单位 XX市XX房地产开发有限公司 法定代表人/主要负责人 张三 联系电话 138XXXXXXXX（为方便联系，请填写无锡本地的手机号码） 工程名称 XX商场建设工程或XX商场装修工程 联系人 李四 联系电话 138XXXXXXXX 工程地址 XX市XX区XX路XX号 使用性质 商场 类 别 ?新建 □扩建 ?改建（?装修 □建筑保温 □改变用途） 《建设工程消防设计审核意见书》文号 锡公消审[20XX]第XXX号 审核日期 20XX年X月X日 单位类别 单位名称 资质等级 法定代表人/主要负责人 联系人 联系电话 设计单位 XX市XX建筑设计院 甲级 王二 张六 138XXXXXXXX 施工单位 XX市XX建筑工程公司 一级 李八 王三 138XXXXXXXX XX市XX消防工程公司 一级 赵九 徐一 138XXXXXXXX 监理单位 XX市XX监理公司 甲级 钱七 孙六 138XXXXXXXX 单体建筑名称 结构类型 耐火等级 层 数 建筑高度 （m） 占地面积 （m2） 建筑面积（m2） 地上 地下 地上 地下 XX商场 钢筋混凝土 二级 10 1 37 1万 10万 1万 储罐 设置位置 总容量（m3） 设置型式 浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐 球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他 储存形式 □地上 □半地下 □地下 储存物质名称 堆场 储 量 储存物质名称 ?建筑保温 材料类别 ? A □B1 □B2 保温层数 3 使用性质 建筑外保温 原有用途 / ?装修工程 装修部位 ?顶棚?墙面?地面?隔断?固定家具 □装饰织物 □其他 装修面积（m2） 10万 装修层数 10 使用性质 商场 原有用途 闲置  竣 工 验 收 情 况 验收内容 验收情况 验收内容 验收情况 □建筑类别 □室内消火栓系统 □总平面布局 □自动喷水灭火系统 □平面布置 □其他灭火设施 □消防水源 □防烟排烟系统 □消防电源 □安全疏散 □装修防火 □防烟分区 □建筑保温 □消防电梯 □防火分区 □防爆 □室外消火栓系统 □灭火器 □火灾自动报警系统 □其他： 设计单位确认： （设计单位印章） 年 月 日 施工单位确认： （施工单位印章） 年 月 日 监理单位确认： （监理单位印章） 年 月 日 建设单位确认： （建设单位印章） 年 月 日 同时提交的材料： □ 1．工程竣工验收报告； □ 2．有关消防设施的工程竣工图纸，数量： 份（大写）； □ 3．消防产品质量合格证明文件； □ 4．具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量： 份（大写）； □ 5．消防设施检测合格证明文件； □ 6．施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件； □ 7．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； □ 8．法律、行政法规规定的其他材料： 其他需要说明的情况：  说 明 1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。 2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。 3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。 4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。 5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。 6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。 7.申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。