损伤患者的护理技巧.ppt

学习目标 熟悉损伤的病因和分类、病理生理、临床表现、护理评估； 掌握处理原则、护理诊断和护理措施； 了解护理目标、护理评价和健康教育。 病因分类 1）机械因素：锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击。 2）物理因素：高温、低温、电流、放射线、激光等。 3）化学因素：强酸、强碱。 4）生物因素：虫、蛇、犬等咬伤或螫伤 第一节 创 伤 （一）定义 机械性致伤因子作用于机体所造成的组织结构破坏和功能障碍。 （二）创伤的分类 1）按致伤因素分类：钝挫伤、挤压伤、、爆震伤、切割伤、撕裂伤、火器伤等。 2）按致伤部位分类：颅脑、胸部、腹部、四肢 3）按皮肤完整性： 闭合性损伤：损伤后皮肤或黏膜保持完整。如：爆震伤、挫伤、扭伤、挤压伤等。 开放性损伤：损伤部位皮肤或黏膜有破损。如：擦伤、切割伤、撕裂伤、刺伤等。 4）按损伤程度分类：轻、中、重 （三）创伤的修复 概念 由伤处增生的细胞和基质充填、连接和替代损伤后的缺损组织。 修复过程 （1）充填期：止血与封闭创面 （2）增生期：瘢痕愈合 （3）塑型期：伤口外观和功能改善 （五）影响修复的因素 1）局部因素 2）全身性因素 一、护理评估 （二）身心状况 1、局部表现★ (1）疼痛 (2）肿胀 (3）功能障碍 (4）伤口或创面 （4）伤口或创面 按伤口清洁度可分为三类 未被细菌沾染的伤口，包括无菌手术切口和经清创术处理的无明显污染的创伤伤口。 沾有细菌、但尚未发展成感染的伤口。 有脓液、渗出液及坏死组织等，周围皮肤常红肿。 （二）身心状况 2、全身表现★ 1）体温增高 2）生命体征不稳定 3）其他 4）并发症 5）全身炎症反应综合征(SIRS) 2、全身表现★ 1）体温增高 2）生命体征不稳定 3）其他 4）并发症: 5）全身炎症反应综合征(SIRS)： 1．手术治疗： 2．非手术治疗： 二、护理诊断 –疼痛:与局部损伤、肿胀有关。 –皮肤完整性受损:与创伤有关。 –体液不足:与出血、体液丢失、补液不足有关。 –潜在并发:休克、ARDS。 –焦虑或恐惧:创伤刺激、忧虑伤残有关。 四、护理措施 ★ 1、维持有效循环血量 2、缓解疼痛 3、妥善护理伤口和促进组织修复 4、协助病人功能锻炼 5、并发症的观察和护理 1、维持有效循环血量 （1）止血：指压、加压包扎、填塞、止血带或手术等迅速控制伤口的出血。 （2）体位：血压不平稳者平卧，下肢未受伤 者可抬高下肢。 （3）输液：建立静脉输液通道 （4）监测生命体征 2、缓解疼痛 （1）制动：骨与关节损伤 （2）体位：平卧位；肢体受伤时抬高患肢 （3）镇静、止痛：遵医嘱用药，同时观察病情变化和药物的不良反应。 3、促进组织修复 ★ （1）开放性伤口的护理 （2）闭合性损伤病人的护理 （1）开放性伤口的护理 1）清创术前准备： ①告知清创术的相关知识； ②协助采取适当的体位，并适当固定肢体； ③准备所需物品； ④协助医师清理伤口 清创术 清洁伤口：直接对合缝合，可达一期愈合 污染伤口：清创缝合 感染伤口：抗菌素、引流 浅表小伤口处理 长约1cm的皮下浅层伤口 压迫止血→生理盐水擦洗伤口→酒精消毒周围皮肤→蝶形胶布固定 一周内，每日用碘伏消毒一次 10天左右去除胶布 污染伤口处理 伤后6---8小时内——清创缝合 伤后8---12小时内——清创 ，暂不缝合 纱条引流; 24---48小时后伤口无感染，结扎缝线。若有伤口感染，则按感染伤口处理 感染伤口处理 处理目的——迅速控制感染和促进伤口愈合 ①局部休息、制动 ②全身应用有效抗菌素 ③伤口保持引流通畅 呋喃西林纱布，引流脓液，促使肉芽组织生长 伤口脓液呈绿色--苯氧乙醇、磺胺米隆 肉芽水肿--高渗盐水湿敷 肉芽生长过多--10％硝酸银涂擦+盐水擦洗 （1）开放性伤口的护理 2）体位和制动： ①抬高患肢：伤口引流和减轻肿胀； ②固定和制动： 骨、关节、神经、肌腱、血管修补术 非创伤部位需适当活动 损伤肢体的关节置于功能位 （1）开放性伤口的护理 3）创面观察与处理 ①观察伤口： 正常肉芽组织：呈粉红、较坚实、表面呈细颗粒状、触之易出血→等渗盐水或凡士林纱条 （1）开放性伤口的护理 生长过快:剪平后压迫止血，或用lO％～20％硝酸银烧灼后生理盐水湿敷； 肉芽水肿，创面淡红、表面光滑，触之不易出血→3％～5％氯化钠溶液湿敷 生长过缓：苍白或暗红、质硬、表面污秽或有纤维素覆盖→搔刮、部分肉芽清除等处理。 敷料交换 目的：清洁伤口：检查和消毒 感染伤口：清除分泌物、异物和坏死组织，保持引流通畅，控制感染，促进肉芽生长和