NTIS-甲状腺功能正常病态综合征课件.ppt

非甲状腺性病态综合征 Nonthyroidal Illness Syndrome 2015.05.20 病 例 女性，48岁 因“发热、咳嗽、咳痰、胸痛1周、加重伴呼吸困难1天” 住入MICU 既往有5年“糖尿病”史，无“甲亢、甲减”史 体检：T 38.3℃，P 120 次/min，R 42 次/min，Bp 85/50 mmHg 急性重病容，嗜睡。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。可见鼻翼扇 动，口周发绀，呼吸无明显异味，咽部充血 颈软，甲状腺Ⅰ度，质软、无压痛、未扪及结节 胸部可见三凹征，听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及大量中、细湿性罗音 心音低钝，心率120次/min，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音 神经反射无异常 病 例 辅助检查： 血常规： WBC 12.4×109/L，NEU 12.8%，LYM 77.5%， PLT 395×1012/L 血生化：Na 138 mmol/L，K 3.38 mmol/L；血糖 21.3 mmol/L； HbA1c 10.5%, BUN 13.1 mmol/L，Scr 178.4 umol/L 血气分析：PH 7.20，PaO2 55.10 mmHg，PaCO2 29.50 mmHg，SaO2 82.0%，PaO2/FiO2 138.0 尿糖++++，尿酮++ 胸片：双肺肺炎 病 例 诊断 1. 重症肺炎并Ⅰ型呼衰 2. 2型糖尿病并酮症酸中毒 治疗：呼吸机辅助通气、莫西沙星抗感染、大量补液、 小剂量速效胰岛素持续静滴等治疗 治疗10天后感染控制，因血糖控制不佳转入我科 病 例 转科次日查甲状腺功能： sTSH 15.62 mU/mL （0.35-5.50） FT3 2.10 pmol/L （3.50-6.50） FT4 10.98 pmol/L （11.50-22.70） TGAb 26.7 U/ml （0.00-60.00） TPOAb 39.5 U/ml （0.00-60.00） TRAb 0.15 U/L （ ＜5 ） 甲状腺功能异常原因？ 病 例 非甲状腺性病态综合征 NTIS 临床变化及鉴别诊断 流行病学 治疗 研 究 起 源 40多年前（二十世纪六十年代） 饥饿及疾病时 甲状腺激素水平降低 Thyroid.1997;7:125–132. 定 义 下丘脑－垂体－甲状腺轴变化 疾病、创伤、应激或饥饿时 T3和、或T4降低、部分伴TSH变化 甲状腺本身无器质性病变 Eur J Clin Invest 2011; 41: 212–220. Endocr.2009; 36:355–367. 别 名 正常甲状腺性病态综合征 （euthyroid sick syndrome，ESS） 低T3综合征 低T3 T4综合征 Endocr. 2009;36:355–367. 非甲状腺性病态综合征 NTIS 临床变化及鉴别诊断 流行病学 治疗 高达75％ 流 行 病 学 低 T3 达 ～50 ％，甚至90％ 低 T4 达15 ％ ～20 ％ 异常 TSH 达10 ％ 1. Endocrinol Metab Clin N Am. 2007;36:657-672. 2. Braverman LE. pp 246–263. 1 2 2 2 1 病 因 饥饿 烧伤 创伤 手术等 感染 心肺疾病 肝肾疾 病 发 病 机 制－脱碘酶的作用 Eur J Clin Invest 2011; 41: 212–220. T4 T3 rT3 3,3`-T2 肝、肾 骨骼肌 肝、骨骼肌 发 病 机 制－脱碘酶的作用 细胞因子 营养状态 局部组织TH代谢 高rT3 低T3 T4 T3 低T4 WBC 抑制剂 G. A. Brent (ed.).LLC 2010:187-207. T4 低T3/T4 的三种假说 TBG分子结构改变 →TBG 与T4 亲和力↓ →利于循环清除 “WBC介导理论” 弹性酶降解TBG WBC富含弹性酶 全身感染WBC↑ 水解T4-TBG复合物 G. A. Brent (ed.).LLC 2010:187-207. 下丘脑－垂体功能－甲状腺 久病的危重者TSH脉冲分泌降低 重组TRH或GH促泌素输注后 TSH基础分泌增加 甲状腺轴部分可逆转 提示NTIS可能存在中枢性甲减 多 因 素 参 与 发 病 脱碘酶 D1诱导T4→T3降低, D2催化T4→T3降低 D3表达及酶活性增加 TH受体表达降低 细胞因子 IL-6介导的D1降调 NF-kB诱导的D1抑制和TRα和TRβ1