糖尿病与围手术期赵晋晋解读.ppt

主 要 内 容 糖 尿 病 与 手 术 我国糖尿病患病率约 4%，患病人数超过 4000 万。 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者。因糖尿病并发症导致的白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增高。 25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术。 接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15% 为糖尿病患者 糖 尿 病 与 手 术 糖尿病患者接受手术，血糖控制不良会导致： 1、代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵 抗力减低、组织修复能力差 2、手术复杂性增加、并发症多、风险大 3、住院期延长、死亡率高 手术对糖尿病的影响 应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤 应激的影响 胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高） 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速 手术对糖尿病的影响 应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化 血糖波动 诱发糖尿病急性并发症 麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘 状态的心、肾功能加重 手术对糖尿病的影响 代谢率升高 应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10％-15％， 有感染者可增加20％～45％，能量消耗过多 手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源 于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易 导致能量供给不足 手术对糖尿病的影响 致酮症倾向 择期手术：术后3小时酮体可上升2～3倍 禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量 应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体 能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加 胰岛素减少 胰岛素需要量增加 手术对糖尿病的影响 糖尿病增加误诊 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、 血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因 而延误治疗 手术对糖尿病的影响 糖尿病增加手术死亡率 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出 表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使： 麻醉意外增加 组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部） 手术对糖尿病的影响 低血糖危险性 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰 退→延迟低血糖 药物影响：β受体阻滞剂、某些麻醉药→CA反应 不 足→掩盖低血糖 临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神经精 神症状→视力模糊、定向障碍、精神障碍、 昏迷 术前处理 一般原则 需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同 病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室 检查结果 手术：手术类别、麻醉方式等 制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后） 术前处理 手术类别 小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）：0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术 中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）：1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术 术前处理 病史和查体 小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小时）、尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析等 中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝 肾功能、心电图，胸片等 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价 术前处理 控制血糖的目的 不影响脂肪、蛋白质代谢 不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率 有利于伤口愈合 控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失 麻醉和术中用药时不引起低血糖 术前处理 血糖控制水平 择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（7～10mmol/L） 眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L 术前处理 急诊手术： 有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定 血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术 诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖 直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖 术前处理 术前糖尿病治疗选择 原口服降糖药不需变更者： 2型糖尿病病人 病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下 手术类别为小型手术 术前处理 术前处理： 术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲） 改用短效或中效的