内蒙古自治区医疗器经营企业许可申请表.docVIP

受理编号： 内蒙古自治区医疗器械经营企业 许 可 申 请 表 拟办企业名称： 锡林浩特市XX药房（医疗器械店） 申 请 人： 李XX 填报日期： 2007 年 X 月 X 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 内蒙古自治区食品药品监督管理局统一监制 填 表 说 明 1、本申请表用钢笔、毛笔或打印填写，字迹工整、清楚。 2、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。 3、封面上“申请人”项，法人企业填写法定代表人，非法人企业填写企业负责人。 4、“企业名称”的填写不能省略或填写简称，应填写企业全称。连锁企业门店的名称应填写该连锁企业名称再加连锁门店的名称。 5、“经营方式”一栏，应填写批发、零售或批零兼营。药品兼营医疗器械的企业，根据企业经营方式不同分别填写批发、连锁配送或零售。 6、“注册