呼吸机的临床应用(精选).docVIP

呼吸机的临床应用 呼吸机是进行机械通气的一种手段，它能维持呼吸道通畅、改善通气、纠正缺氧，防止CO2在体内蓄积，为抢救提供有力的生命支持，使机体有可能渡过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，创造条件从疾病过程中恢复，目前由于呼吸机的应用日广，使心脏骤停，呼吸衰竭的危重患者的预后大有改善，是呼吸医学重大进展之一。 一、呼吸机的治疗作用、指征和禁忌症 （一）呼吸机的治疗作用有 1．改善通气功能　维持呼吸道内气体的流动，常频通气时由于正压产生对流可达到足够的潮气量，高频通气时则利用高频率的振动，促进对流及气体扩散弥散过程。 2．改善换气功能　由于气道内正压可使部分萎陷肺泡扩张增加气体交换面积，改善通气分布，同时运用一些特殊通气方式如呼气末延长，呼气末屏气，呼气末正压呼吸等，改变通气/血流，减少分流。 3．减少呼吸功　呼吸机替代呼吸肌做功，减少了呼吸肌的负荷使氧耗量降低，有利于呼机肌疲劳的恢复。 （二）应用指征 1．由于呼吸停止或通气不足所致的急性缺氧和二氧化碳气体交换障碍。 2．肺内巨大分流所造成的严重低氧血症，外来供氧无法达到足够的吸入氧浓度。 3．在重大外科手术后（如心、胸或上腹部手术）为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防性短暂呼吸机支持。 4．在某些情况下，可暂时人为过度通气，以降低颅内压或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸代偿。 5．在某些神经肌肉疾病中，由于肺活量受限，无法产生有效自发呼吸，可应用机械呼吸增加通气，以避免肺不张和分泌物潴留。 （三）禁忌症 1．肺大泡 2．高压气胸及纵隔气肿未行引流者 3．大咯血 4．活动性肺结核，病变范围不大时，仍可使用，若同时合并肺气肿或肺大泡或多次发生气胸不宜使用。 二、呼吸机分类 目前常用分类方法是按呼吸时相分类，其中吸气终止方式最常用即由吸气相转向呼气相，又称为切换，按吸气终止切换方式可分为三类。 （一）定容型 吸气时呼吸机将预定的潮气量压入气道，使肺泡扩张，呼气时停止送气，气道压力降至大气压，自动回缩，肺泡气体排出体外，不受气道阻力和患者肺顺应性的影响。 1．优点是　稳定的潮气量，有监测系统，易克服气道的压力变化，并能提供可靠的氧浓度，因性能可靠目前应用较广。 2．缺点是　当出现过高的胸腔内压力和气道压力时，往往不能达到预定的潮气量，如气道漏气，则患者的实际潮气量将减少，这类呼吸机带有空气压缩机体积较大。 （二）定压型 呼吸机产生气流送入气道，使肺泡扩张，随着压力不断升高，达到某预定值时气流中断，患者开始呼气，呼气结束呼吸机再给患者送气。 1．优点是　结构简单、体积小、有同步装置、价格低廉。 2．缺点是　①当患者的肺顺应性低和气道阻力高时，压力很快即达到预定值送气时间短，因而潮气量减少；②管道漏气时，呼吸机不断送气，使吸气时间延长；③氧浓度不易调节。 （三）定时型 三、机械通气方式的意义和选择 （一）控制呼吸 Control 呼吸机控制患者的潮气量和频率，患者的自主呼吸努力不能触发送气,是降低呼吸肌作功的最好的通气方式，适用于呼吸完全停止或呼吸极微弱者 （二）辅助呼吸 Asist 呼吸频率由患者控制，吸气患者吸气动作所产生的气道内负压所触发，但输入气量则由机器的预定值提供，适用于有自主呼吸但通气不足者。 （三）控制/辅助 Control/Asist 同时具有上述两种模式功能如患者自主呼吸能产生足够负压则可产生吸气触发，反之则由机器预定频率送气，增加了机械通气的安全性，由控制呼吸过渡到辅助呼吸时可采用此种方式。 （四）间歇指令呼吸 IMV 和同步间歇指令呼吸 SIMV 呼吸机按预定频率定时触发 IMV 或在一定时间内由气道内负压触发 SIMV ，在指令呼吸的间期则患者在呼吸回路持续气流中自主呼吸，此法可避免通气过度，帮助患者撤机 （五）压力支持呼吸 PSV 即患者通过呼吸机在自发吸气时从呼吸机所设置的按需阀得到一个附加气流，接受气道内的正压支持具有明显减低呼吸肌作功，降低氧耗量及呼吸频率，增加分钟呼出气量和改善混合静脉血饱和度的优点，主要用于撤离呼吸机的过程中，也常用于自主呼吸尚好的呼吸衰竭患者的通气支持，支持压力多用5-15cmH2o，最高不超过30cmH2o （六）叹息 SIGH 也叫深吸气，每次深吸气的气量一般为正常潮气容积的两倍，预防患者在长期机械通气中发生肺不张，一般设定SIGH次数为每小时6-10次。 （七）呼气未正压 PEEP 呼气出口处增设一阻力，使呼气结束时压力降到所需值不再下降，使气道保持正压，肺泡在呼气未不易陷闭，改善通气，提高动脉血氧分压用于治疗不张、肺水肿、低血氧症，当吸入氧浓度（FiO2）50～60%， PaO2 8kPa（60mmHg）时可应用PEEP （八）持续气道正压呼吸 CPAP 整个自主呼吸周期中，气道开口处的压力均高于大气道，目前CPAP用于