5《4.1版液压电梯监督检验自检报告》.doc

电梯施工质量证明书 使用单位： 机构代码： 制造单位： 制造许可证号： 施工单位： 施工许可证号： 施工类别： □安装 □改造 □重大维修 施工合同编号： 设备名称： 规格型号： 产品编号： 安装地点： 登记编号： 额定载重量: kg 层站门： 层 站 门 额定速度: m/s 控制方式: 该电梯施工质量符合标准GB21240-2007《液压电梯制造与安装安全规范》及电梯相关技术要求，自检结论：合格。 检验（签章）： 审核（签章）： 施工单位（盖章） 年 月 日 电梯施工自检报告 （适用于液压电梯） 设备名称 使用单位 施工类别 施工单位 制造单位 自检日期  说 明 1、本报告依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》制定，适用于液压电梯的施工自检； 2、“检验结果”和“检验结论”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、不合格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据； 3、使用单位及制造单位应有相关人员签名并加盖公章或专用章； 4、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章； 5、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和制造单位分别保存。 信息表 使用单位地址 邮政编码 联系人 电话 联系手机 设备使用地点 使用单位代码 制造单位 制造日期 年 月 施工单位 竣工日期 维保单位 许可证号 维保责任人 联系手机 规格型号 产品编号 额定载重量 kg 额定速度 上行 m/s 下行 m/s 层站数 层 站 门 顶升型式 □间接式　 □直接式 泵站型号 满载压力 主要检验仪器 该电梯按照《电梯监督检验和定期检验规则——液压电梯》(TSG T7004－2012)的要求进行自检，符合GB21240-2007《液压电梯制造与安装安全规范》及电梯相关技术要求。自检结论：合格。 检验： 审核： 制造单位（盖章） 年 月 日 电梯相关资料已交接，电梯已具备检验条件。本单位承诺按照相关法律法规配备持证的电梯安全管理员及按TSG T5001-2009要求的持证电梯司机。 管理人员： 使用单位（盖章） 年 月 日 备注 检验 类别 项目及类别 检验项目及其内容 检验结果 检验结论 A 1 技 术 资 料 1.1 制造 资料 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供液压电梯的相应参数 (2)液压电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供液压电梯相应参数 (3)产品质量证明文件，形式和内容应符合要求 (4) 门锁装置型式试验合格证 限速器型式试验合格证 限速器调试副本 安全钳型式试验合格证 渐进式安全钳调试副本 缓冲器型式试验合格证型式试验合格证(2