阵发性睡眠性血红蛋白尿课件.pptVIP

阵发性睡眠性血红蛋白尿 （paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH） 阵发性睡眠性血红蛋白尿 定 义 病 因 和 发 病 机 制 临 床 表 现 实 验 室 检 查 诊 断 鉴 别 诊 断 治 疗 预 后 定 义 阵发性睡眠性血红蛋白尿:是一种后天获得性造血干细胞基因突变所致的红细胞膜缺陷引起的溶血性贫血 良性克隆性疾病 临床表现--以间歇发作的慢性血管内溶血和睡眠后血红蛋白尿，伴有全血细胞减少和反复静脉血栓形成 发病高发年龄20-40岁，男性明显多于女性 病 因 和 发 病 机 制 PIG-A：磷脂酰肌醇糖苷-A GPI：糖化磷脂酰肌醇 CD59：反应性溶血膜抑制因子 CD55：衰变加速因子 PNHⅠ型红细胞：对补体敏感性正常 PNHⅡ型红细胞：对补体中度敏感 PNHⅢ型红细胞：对补体高度敏感 病 因 和 发 病 机 制 造血干细胞的PIG－A基因发生突变 糖化磷脂酰肌醇锚磷脂（GPI）合成障碍 锚连蛋白CD59和CD55补体调解蛋白不能通过GPI连接于红细胞膜上 红细胞对补体敏感性增加，发生血管内溶血 CD55：在补体激活的C3、C5转化酶水平起抑制作用 CD59：阻止液相的补体C9转变成膜攻击复合物 基因突变发生在造血干细胞水平，PNH患者红细胞、粒细胞、单核及 淋巴细胞上GPI锚连蛋白均丢失，出现全血细胞减少 RBC C5a C5b C5转化酶 C6 C7 C8 C9 C9 MAC 临 床 表 现 一、血红蛋白尿 二、血细胞减少的表现 三、血栓形成 （一）血红蛋白尿 典型表现--睡眠后出现血红蛋白尿 大部分患者病程中有血红蛋白尿发作，但只有1/4以此为首发 重者尿色呈酱油或红葡萄酒样，伴乏力、胸骨后疼痛、腰腹疼痛及发热，持续1-2天 轻者仅尿潜血阳性 血红蛋白尿多以清晨较重 补体作用最适宜PH 6.8~7.0 睡眠后溶血加重机制： ① 睡眠时酸性代谢产物积聚，血PH值下降 ② 替代途径激活补体 血PH↓:呼吸中枢敏感性↓ 血流缓慢或淤滞 诱因：感染、月经、饮酒、过劳、药物 手术、输血、情绪波动 （一）血红蛋白尿 （二）全血细胞减少 贫血：小细胞低色素性贫血 PNH-AA综合征 感染: 中性粒细胞减少和功能缺陷 出血: 血小板减少可引起出血 （三）血栓形成 血栓：主要累及静脉系统，包括肝静脉、 肠系膜静脉、脑和肢体末梢血管 Budd-Chiari综合征：较常见，为门静脉血栓形成表现腹痛、肝脏迅速肿大、黄疸和腹水，严重者可致死 血栓可能与溶血产生促凝物质和血小板活化有关 实 验 室 检 查 一、血象 二、骨髓象 三、血管内溶血检查 四、诊 断 性 试 验 （一）血 象 血红蛋白 ，红细胞 网织红细胞 正细胞或大细胞性，也可呈小细胞低色素性 血涂片可见有核红细胞、红细胞碎片 粒细胞通常 中性粒细胞碱性磷酸酶 血小板 全血细胞 : 50% （二）骨髓象 增生活跃或明显活跃，尤以红系明显 骨髓增生程度有时可低下 血管内溶血，尿丢失铁，骨髓铁染色可见细胞内外铁减少 血液生化检查 游离血红蛋白升高 非结合胆红素升高 乳酸脱氢酶升高 结合珠蛋白降低 血液结合素降低 （四）诊 断 性 试 验 特异性血清学试验： 酸化血清溶血试验（Ham试验）--确诊，特异性高，敏感性差 蛇毒因子溶血试验 热溶血试验 蔗糖溶血试验 流式细胞术检测CD55、CD59：表达下降 ?95% 流式细胞术检测FLAER--新方法、更敏感、更特异，对微小PNH克隆敏感性较高，不受输血和溶血影响 诊 断 临床表现和血管内溶血证据 特异性实验室检查：任两项阳性 1. 酸溶血 2. 蔗糖溶血 3. 蛇毒因子溶血 4. 尿含铁血黄素 流式细胞术：CD55、CD59表达下降＞10% PNH与AA可互相转化：PNH-AA综合征 鉴 别 诊 断 遗传性球形红细胞增多症 自身免疫性溶血性贫血 阵发性冷性血红蛋白尿 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症 骨髓增生异常综合征 再生障碍性贫血 治 疗 一、支持对症治疗 二、控制溶血发作 三、血栓形成的防治 四、异基因造血干细胞移植 1.输血 严重贫血可输血。为避免输入补体成分，宜用洗涤红细胞 输入的红细胞对补体敏感性正常，且能抑制患者自身制造补体敏感的红细胞，从而短期减轻或缓解贫血 2.雄激素 十一酸睾酮、达那唑、司坦唑醇 刺激红细胞生成，但不能改变红细胞膜缺陷