NCCN2015资料解读.docx

《2015 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第二版）》解读中山大学孙逸仙纪念医院妇产科 谢玲玲 林仲秋近日，美国肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2015 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第二版）》。相比2014年指南而言，2015年第二版与第一版指南在临床实践方面的更新相同，仅在讨论部分新版指南做了相应的更新，现对新版指南进行简要解读。一、2015年指南（第二版）主要更新1.?新版指南将旧版指南中的“FIGO 2010分期”修正为“FIGO 2009分期”。2.?讨论中新增“病理学”部分，强调术后病理诊断的内容及流程，指出术前活检病理标本确定的组织学分级与术后子宫切除标本的组织学分级不一定相符合。有研究提示有15%-20%的术前标本在术后组织学分化会升级。术中肉眼判断切除子宫标本浸润肌层的深度的准确性也与组织学分级有关，一个研究提示G1的准确度为87.3%，G2为64.9%，G3为30.8%。结合近期的研究表明利用前哨淋巴结显像的病理超分期技术（如连续切片及免疫组织化学法）以提高肿瘤微转移病灶检测准确率的潜在重要性。3.?对于怀疑肿瘤扩散到子宫外的子宫内膜癌患者，可考虑术前新辅助化疗。4.?放疗原则上指出阴道残端愈合后应尽早开始术后辅助放疗，最好不超过术后12周。?二、分期???????新版指南采用FIGO 2009子宫内膜癌和子宫肉瘤的分期标准（表1，表2）。表1? FIGO 2009子宫内膜癌分期分期定义Ⅰ肿瘤局限于子宫体??Ⅰa肿瘤局限于内膜层或浸润深度＜1/2肌层??Ⅰb肿瘤浸润深度≥1/2肌层Ⅱ肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延Ⅲ肿瘤局部和(或)区域扩散??Ⅲa肿瘤累及浆膜层和(或)附件??Ⅲb阴道或宫旁受累??Ⅲc盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移Ⅲc1盆腔淋巴结阳性Ⅲc2腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结阳性Ⅳ肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移??Ⅳa肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜??Ⅳb远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移?表2? FIGO 2009子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期分期定义I肿瘤局限于子宫???? Ia肿瘤最大直径≤5cm???? Ib肿瘤最大直径＞5cmⅡ肿瘤扩散到盆腔?????Ⅱa侵犯附件?????Ⅱb侵犯子宫外的盆腔内组织Ⅲ肿瘤扩散到腹腔?????Ⅲa一个病灶?????Ⅲb多个病灶?????Ⅲc侵犯盆腔和/或主动脉旁淋巴结Ⅳ肿瘤侵犯膀胱和/或直肠或有远处转移?????Ⅳa肿瘤侵犯膀胱和/或直肠?????Ⅳb远处转移注：Ⅲ期是指肿瘤病灶浸润腹腔内组织而不仅仅是子宫底突向腹腔；子宫癌肉瘤的分期和子宫内膜癌相同。三、2015 NCCN子宫肿瘤诊疗指南（第二版）主要内容???对于子宫肿瘤患者，术前建议进行的辅助检查包括血常规、内膜活检及胸片，非必要性检查包括肝肾功检查、生化检查。如果患者年龄＜50岁且有明显的子宫内膜癌和/或结直肠癌家族史，可考虑进行遗产学咨询和基因诊断。（一）子宫内膜样腺癌1.?子宫内膜样腺癌的初始治疗????????对于子宫内膜癌，治疗前大致可分三种情况：肿瘤局限于子宫体；肿瘤侵犯宫颈；肿瘤超出子宫外。????????肿瘤局限于子宫体：如果患者不能耐受手术，可行肿瘤靶向放疗或内分泌治疗；能手术者，若患者不需保留生育功能，手术时需要行全子宫+双附件切除+手术分期，术后辅助治疗见下述。若需保留生育功能，可根据下述的“子宫内膜样腺癌保留生育功能指征”选择合适的治疗方案。????????怀疑或有肉眼可见宫颈受侵：行宫颈活检或MRI，若结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若检查结果宫颈受侵阳性或宫颈已有肉眼可见的浸润病灶，能手术者直接行广泛子宫+双附件切除+手术分期，或先行放疗（A点75-80Gy）后再行全子宫+双附件切除+手术分期；不能手术者则先行肿瘤靶向放疗，再重新评估是否可以手术切除。????????怀疑肿瘤扩散到子宫外：检查CA125，有指征者行MRI/CT/PET检查，若检查结果确定肿瘤局限于子宫体者，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若病变已超出了子宫但局限于腹腔内（包括腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）时，行子宫+双附件切除+手术分期+减瘤术，手术的目标是尽可能达到没有可测量的病灶；也可考虑术前新辅助化疗。病变超出子宫但局限在盆腔内（转移至阴道、膀胱、肠/直肠、宫旁）无法切除者，推荐放疗+阴道近距离放疗±化疗±手术。病变超出腹腔或转移到肝脏：考虑姑息性子宫+双附件切除±化疗±放疗±激素治疗。2． 子宫内膜样腺癌完成手术分期后的治疗I期患者的术后治疗需结合患者有无高危因素（高危因素包括：年龄60岁、淋巴脉管间隙浸润、肿瘤大小、子宫下段或宫颈腺体浸润）。Ⅰ