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全麻本质的探讨……于布为(1) 文章已被阅读 2409 次　添加时间：2003/04/30 10:13am　添加者：山东麻醉论坛 　　【摘要】　本文重点探讨意识消失是否是麻醉的唯一要素、麻醉深度监测的进展与理想麻醉状态。指出若能肯定意识消失是麻醉的唯一要素，则有可能导致全麻实施方法的根本变革。介绍脑电双频指数（BIS）和心率变异性指数(HRVI)用于麻醉深度监测指标的进展，提出理想麻醉状态的概念与其实施方法。 　　1　前言 　　1.1　在乙醚麻醉时代，全麻的含义是一种由麻醉药物产生的可逆性的意识丧失，同时伴有对伤害性刺激抑制的无痛觉状态及剂量依赖的肌肉松弛状态。如今，在大量使用麻醉性镇痛药、镇静催眠药和肌肉松弛药的复合麻醉时代，上面所述的全麻定义已变得模糊不清。因此，在现代复合麻醉下，病人出现术中知晓和术后回忆的不良现象已屡见不鲜。实际情况是：仅仅依靠极少量的麻醉性镇痛药，在大量肌肉松弛药的高度肌肉麻痹作用掩盖下，在机械通气维持生命的状态下完成手术，而病人的意识恰恰是完全清醒的。在这种状态下，手术虽然仍可以满意完成，但病人将会留下终生难忘的心灵创伤。因此，麻醉科医生应对以下三方面问题进行深入思考：麻醉究竟应是一种什么状态？麻醉有没有深度？如果有，应如何度量？理想麻醉状态是一种什么样的境界？ 　　1.2　多年来，国内外学者对上述问题已提出很多不同看法。其中最具有代表性的是Guedel 的乙醚麻醉分期和PrysRoberts的全麻阈反应－全或无现象。此外，随着近年来异丙酚大量临床应用，脑电双频指数（BIS）的研究、心率变异指数(HRVI)的出现、以及α2受体激动药和β受体阻断药的临床麻醉应用，使全麻的本质再次受到关注。本文拟从以下几方面进行讨论：历史回顾：乙醚分期的意义；哲学思辨：意识消失是否是麻醉的唯一要素（标志）？麻醉深度监测的进展：BIS和HRVI；理想麻醉状态。 　　2　历史回顾 　　乙醚麻醉分期的意义　Guedel的乙醚麻醉分期具有重大历史意义，对临床麻醉曾起到巨大指导意义，对讨论全麻的本质也有着重要的启迪。乙醚麻醉分期客观地反映了中枢神经系统的抑制过程，从皮层抑制（意识消失），经历兴奋躁动（皮层下释放），到进入稳定状态（外科手术期），直至延髓抑制。伴随麻醉的加深，机体对伤害性手术刺激不再出现血压升高、心搏加快等反应，同时肌肉逐渐松弛。如果不是因为乙醚可引起燃烧、爆炸，乙醚确实是最理想的吸入麻醉药。由于乙醚麻醉时代的结束先于现代监测设备的兴起，人们对乙醚麻醉过程的脑电双频指数（BIS）变化的知识等于零。因此，如果能采取有效的措施来防止乙醚蒸汽的燃烧、爆炸，相信利用BIS和心率变异指数(HRVI)研究乙醚麻醉深度，从诱导开始到期级的变化过程，并与现代吸入麻醉药进行比较，将有助于人们加深对全麻本质的了解。 　3　哲学思辨 　　意识丧失是否是麻醉唯一标志？　麻醉与阻滞具有严格区别。麻醉（anesth- esia）的含义是对创伤和手术全无知觉，是一种意识消失的状态。阻滞（block）则是阻断某一部位的神经传导或某些受体功能。两者的区别关键在意识是否存在。广义地说，只要意识存在，其它所有方法引起的感觉消失（包括无痛）和运动不能都应属于阻滞。由此导致Prys Roberts提出麻醉是一种“全或无”现象（all or none），即不存在麻醉深度问题，其意在意识消失后，其它如镇痛、肌松、控制血压、心率等仅仅是麻醉的必要辅助部分。这里引出了一个关键问题，即意识消失后，是否还有痛觉存在？认为“有”的人称，虽然吸入0.6MAC的挥发性麻醉药即可使病人的意识消失，但此时开刀，病人除了出现急剧血压升高与心率加快外，甚至可能因疼痛引起反射性心搏骤停。认为“无”的人称，痛觉是伤害性刺激作用于人体后引起的一种主观上难以忍受的感觉，其前提是意识的存在，一旦意识消失，痛觉也就不存在了，此时开刀引起的肢体运动、血压升高和心搏加快等表现，不过是伤害性刺激作用于人体所引发的反应而已。试举例，当病人在没有任何麻醉或镇静下施行肠镜检查，因肠镜刺激引起肠痉挛和肠绞痛，往往使病人大汗淋漓，辗转不安，甚至狂呼救命，且术后肠绞痛仍可持续一段时间。如果先给病人施行异丙酚麻醉（有人用清醒镇静词），则病人除偶有肢体轻微运动和呼吸、血压、心率变化外，苏醒后均称睡了一个好觉，或做了一个美梦，而无人主诉非常疼痛。从理论上说，异丙酚作用于GABAa受体，并无直接的镇痛作用，但异丙酚下肠镜检查术这个例子分明说明，病人意识消失后可以不感觉疼痛。上述例子的重要性在于无意识是否就是麻醉的唯一标志？如果是，那么麻醉只要使病人意识消失就已足够，当你从病人的血压、心率变化认为病人很痛时，病人自己恰并没有感到任何疼痛，那么此时给病人大量吗啡或芬太尼的目的是什么呢？如果是为了抑制伤