(通用)国家中医药理局十二五重点专科建设项目申报表.doc

附件2 编号：□□□□□□□□□ 序号：□□ 国家中医药管理局“十二五”重点专科 建 设 项 目 申 报 表 申报项目名称： 申报项目类别： 中 医□ 中西医结合□ 民 族 医□ 申报单位名称： （盖章） 申报单位类别：政府举办□ 非政府举办□ 项目负责人： 单位负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电 话： 单位传真： 电子邮件： 国 家 中 医 药 管 理 局 2011年9月 一、医院综合情况 医院等级 人员总数 人 副高以上人员数 人 医疗设备总值 万元 年门诊人次 人次 平均门诊费用/人次 元 床位总数 张 年出院人数 人 病床使用率 ％ 平均住院日 日 病床周转次数 次/年/床 平均住院费用/人次 元 门诊中医/民族医治疗率 ％ 病房中医/民族医治疗率 ％ 年业务收入 万元，其中医疗收入占 ％，药品收入占 ％ 年药品收入 万元，其中中草药/民族药饮片占 ％、中成药/民族成药占 ％、西药占 ％ 二、申报项目所在科室综合情况 国家中医药管理局重点学科 是 □ 否 □ 定点时间 年 月 验收时间 年 月 国家中医药管理局 中医药科研实验室 三级 □ 二级 □ 一级 □ 定点时间 年 月 验收时间 年 月 省级重点专科或建设单位 是 □ 否 □ 定点时间 年 月 验收时间 年 月 地级重点专科或建设单位 是 □ 否 □ 定点时间 年 月 验收时间 年 月 年门诊人次 人次 平均门诊费用/人次 元 床位数 张 年出院人数 人 病床使用率 ％ 平均住院日 日 病床周转次数 次/年/床 平均住院费用 元/人次 门诊中医/民族医治疗率 ％ 病房中医/民族医治疗率 ％ 年业务收入 万元，其中医疗收入占 ％、药品收入占 ％ 年药品收入 万元，其中中草药/民族药饮片占 ％、中成药/民族成药占 ％、西药占 ％ 收治急危重症比例 ％ 收治疑难病症比例 ％ 随访病人数/年 人次 区域外病人数比例 ％ 建设经费投入情况 来 源 数 量 用 途 万元 万元 万元 专科专用设备 仪器设备名称 型号规格 生产厂家 购买日期 金额（万元） 运行状况 中医诊疗设备 仪器设备名称 型号规格 生产厂家 购买日期 金额（万元） 使用情况 三、申报项目中医特色优势 3个主要优势病种 优势病种名称 年出院人数 门诊人次 1、 人 人次 2、 人 人次 3、 人 人次 3个优势病种 中医诊疗方案 请写出3个优势病种的中医诊疗方案，作为申报表的附件1 3个优势病种 中医疗效分析 请写出3个优势病种的中医临床疗效评价、方案作为申报表的附件2 开展的主要中医药/ 民族医药特色疗法 种 （注：指非药物疗法。简要说明各特色疗法的名称、主要适应症及效果等，作为申报表的附件3） 专科中草药/民族药 医院制剂 种 （注：请列出经省级药监部门批准、目前正在使用的制剂品种名称、主要功效等，作为申报表的附件4） 形成的专科 护理方案 请写出3个优势病种的中医护理方案，作为申报表的附件5 学术创新 请写出建设周期内专科围绕优势病种在中医药理论、技术、药物及设备、器械等方面的创新作为申报表的附件6 四、申报项目科研、教学培训情况 科研课题情况 课题级别 数 量 国家级 省部级 地市级 注：请详细列出课题名称、课题来源、起止年限、承担单位、完成情况等，作为申报表的附件7 科研成果情况 成果级别 数 量 国家级 省部级 地市级 注：请详细列出获奖成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位，作为申报表的附件8 学术论文情况 发表期刊种类 数 量 国际自然科学类核