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瘢痕子宫妊娠Scarred Uterus Pregnancy 浙江大学医学院附属妇产科医院田永红 瘢痕　子宫　妊娠 瘢痕：物理、生物、化学等因素的损害作用于人体皮肤（粘膜）软组织，导致皮肤（粘膜）软组织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤维组织替代修复留下的即影响外观又影响功能的局部症状。 瘢痕子宫：剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术，人工流产等，其中以剖宫产术最为常见。 瘢痕子宫妊娠 概述 瘢痕子宫妊娠 Scarred Uterus Pregnancy 剖宫产瘢痕妊娠　　（cesarean scar pregnancy） 普通瘢痕妊娠　　 （uterus general scar pregnancy） 正常妊娠 子宫瘢痕妊娠 名称的困惑 子宫瘢(疤)痕妊娠；子宫切口瘢(疤)痕妊娠；子宫切口妊娠；子宫峡部妊娠，瘢(疤)痕子宫 caesarean scar pregnancy; caesarean scar complications; caesarean scar implantations; caesarean scar ectopic pregnancy 概述 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，简称剖宫产瘢痕妊娠（CSP），为胚胎种植于子宫瘢痕处。 是一种特殊类型异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病 随着剖宫产率上升，CSP呈增多趋势，发生率：1:1800[1]～1:2216[2]，占所有异位妊娠的 6.1%, 已超过宫颈妊娠的发生率[3]。 1. Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21（3）:220-227. 2. Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23（3）:247-253. 3. Arch Gynecol Obstet,2005,271(1):178-181. 瘢痕形成（剖宫产为例） 术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。 术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。 术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。 术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。 另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。 剖宫产术后半年至一年妊娠者，切口处肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间广泛的结缔组织，其间众多纤维母细胞、淋巴细胞。 术后2~3年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。 超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。 病因及发病机制 病因不明 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。 发病机制： 由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。 由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血 分型与结局 内生型[1]：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产[2], 但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血. 外生型[1] ：妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。 1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593. 2. J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625. B超声像图诊断标准及观测内容 1997年Godin等提出了B超声像图诊断标准： (1)宫腔内无妊娠囊； (2)宫颈管内无妊娠囊； (3)子宫峡部前壁（瘢痕）见孕囊生长发育； (4)孕囊与膀胱壁问的子宫肌层组织有缺陷。 观测:妊娠囊与瘢痕的关系；妊娠囊血流灌流；妊娠囊与膀胱的距离及组织连续性 治疗目的 保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保留生育能力为目的。 手术治疗：清除病灶、控制出血, 尽量避免直接行清宫术, 尽量保留生育功能。 观察：HCG水平；妊娠组织大小；血流灌注；阴道出血及腹痛情况 具体措施 MTX治疗 天花粉 孕囊穿刺（MTX，氯化钾，高糖） 刮宫术 子宫动脉栓塞 宫腔镜 腹腔镜 经腹手术 中国妇产科网 概述 瘢痕子宫妊娠 Scarred Uterus Pregnancy 剖宫产瘢痕妊娠　　（cesarean scar pregnancy） 普通瘢痕妊娠　　 （uterus general scar