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深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书 申请医保定点的药店名称（盖章）: 药店上级单位名称（盖章）: 送交申请书时间： 医保管理机构接收申请书时间： （申请书版本号：2009年8月版） 申请医保定点的药店名称： 药店营业执照地址： 药店营业执照号： ，组织机构代码证号： 药店药品经营许可证号： ，药品经营质量管理规范认证证书号： ，开户银行/帐号/户名： 药店营业执照性质：连锁直营/加盟/非连锁自营直营/个体/其他 药店法人代表(负责人)姓名、电话： 医保负责人姓名、电话电邮： 药店上级单位法人代表姓名、电话： 医保管理部门名称,人员姓名、电话电邮： 上级单位名称： 上级单位地址： 上级单位药品经营许可证号： 营业执照号： 上级单位药品经营质量管理规范认证证书号： 上级单位组织机构代码证号： 药店实际在岗员工合计：药师 人，中药师 人，执业药师 人，执业中药师 人，其他执业药师或药师以上职称的药学技术人员 人 药店营业时间： 每班营业时间,有执业药师或药师及以上职称的药学技术人员 人，执业中药师或中药师及以上职称的药学技术人员 人 药品经营违规违法情况及时间： 药店