心内科轮转学习小结.docVIP

临床轮转学习—左心室、前壁 回旋支—侧壁 冠脉狭窄50%——冠心病 左主干狭窄50%(中重度狭窄)，余75%（重度狭窄）需放支架，可放可不放的选择暂不放。（还要评估斑块是否稳定，不稳需先溶栓），另可通过实际通过血流量/无窄正常通过血流量0.75要放支架，不过我们院不做此评估。 支架：1.国产支架：型号相对少，伸缩性稍小，1万元左右/枚。 2.进口支架：型号多，伸缩性稍好，1.6万元左右/枚。 目前安放比例基本1:1。 冠心病分类 无症状（隐匿性） 急性冠脉综合征（ACS） 心绞痛型（稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛（UA）） 心肌梗死型（ST段抬高性心肌梗死（STMI）、非ST段抬高性心肌梗死(NSTMI)） 缺血性心肌病 猝死型 冠心病危险因素 年龄、性别：男性多发，40岁发病率增高，49岁高发。 血脂水平 高血压 吸烟 糖尿病 肥胖 家族史 另痛风、压力大、情绪易激动等。 冠心病药物治疗： 抗血小板聚集，预防再狭窄：拜阿司匹林100mg qd、波立维(氯吡格雷)75mg qd均用满300mg后行冠脉造影/介入治疗术。放支架者和急性冠脉综合征者出院后拜阿司匹林长期服用，关注大便是否发黑等出血情况以及胃肠道反应，定期复查凝血功能；波立维维持1年。（注：阿司匹林除抗血小板也保护内皮，内皮损伤是冠心病的开始（尿酸可损伤内皮），另阿司匹林是肠溶片，需空腹吃） 降脂稳定斑块：他汀类——可定（瑞舒伐他汀钙片，10mg qn）、立普妥（阿托伐他汀钙片，20mg qn），剂量翻倍，效果降增6%。出院后长期服用，出院1个月复查肝肾功能、心肌酶谱、血脂，注意肝肾毒性、肌毒性（横纹肌溶解——皮肌炎，CK5倍/转氨酶3倍停药）。（现他汀类可定、立普妥早晚服用均可，与食物无关） β受体阻滞剂：倍他乐克（美托洛尔缓释片，可掰开服用）、康忻（比索洛尔片），冠心病需控制心率55-60次/分，心功能III、IV级、完全束支传导阻滞、心率过慢、血压过低禁用。出院后长期服用，注意心率血压变化。（1颗β受体阻滞剂降20%心跳（10次左右）） ACEI类：雷米普利1 qd、培哚普利，不仅降压，也减低心血管风险，如无反指征即用（如Cr300，减少肌酐清除，禁用——用钙通道阻滞剂：拜新同（硝苯地平缓释片，较高效）、络活喜（苯磺酸氨氯地平片））。出院后长期服用，注意监测血压。 护胃类：保护双抗引起的损伤。潘妥洛克1 qd（泮托拉唑肠溶片，抑酸），如胃况差，改bid加用施维舒（替普瑞酮胶囊，粘膜保护）。潘妥洛克对2C19酶影响小，较常用。洛赛克（奥美拉唑镁片，抑酸）、耐信（埃索美拉唑肠溶片，抑酸）可与双抗相互作用。出院后服用3-6月。 硝酸酯类：硝酸甘油——舌下含服，因其快速扩血管作用可致低血压，最好坐位/平躺含服。如有胸闷胸痛发作服用。 其他：扩冠脉，预防心绞痛——欣康（单硝酸异山梨酯）、合心爽（盐酸地尔硫卓片，钙离子通道拮抗剂）等。 戒烟、低盐低脂饮食，适量运动。 （一）（二）（四）改善预后，（三）（六）（七）改善症状。 四、房缺：伞片封堵术 原发孔型：不能做。 继发孔型：需做。 术后注意：伞片脱落、残余瘘、头痛（血小板↑）、溶血等。 伞片 缺口3.5cm 术后抗血小板6个月，后三个月减量；抗生素3-5天。 五、尖端扭转型室速：是Q-T延长的多形性室速，也可与交感神经相关。 Q-T延长：原发性——离子通道病（钠钾通道阻滞） 后天性——心脏病 低钾、低镁都可致Q-T延长。 可达龙（胺碘酮，钾离子通道阻滞剂）、大部分抗生素（大环内酯类、红霉素、喹诺酮类等）均可引起Q-T延长，可乐必妥（左氧氟沙星）可适量用，可达龙禁用。 抢救需钾4.5mmol/L，镁可多一点，让R-R缩短。 射血分数（EF45%），CARTO射频消融。 晕厥：（心脏停搏10s黑曚，15s晕厥） 门诊可查快速血糖、神经科检查、心电图。 一般与血供相关： 反射性：晕血、咳嗽性、排尿性、血管迷走性（体位相关、血压下降、心率下降等）等。 直立性低血压：查立坐卧位血压。 心源性：流出道梗阻（心超）、心律失常（过快/过慢） 类似晕厥发作：脑源性 低血糖 房颤：射频消融、抗心律失常（可达龙（胺碘酮）、心律平（普罗帕酮）等）、抗凝 射频消融：难，阵发性房颤可，病史长者成功概率低。 控制心室率：有心衰、EF↓时可用洋地黄类（地高辛等），预激伴房颤忌用。 抗凝（华法令）：CHADS-VAS评分（C-充血性心衰/EF40%1分，H-高血压1分，A-年龄75岁2分，D-糖尿病1分，S-既往卒中/血栓形成2分；V-血管性疾病1分，A-年龄6-74岁1分，S-女性1分） 总分0-9分，0分可