职业卫生技术服务机备案登记表.doc

编号： 职业卫生技术服务机构备案登记表 机构名称： （盖章） 所在地址： 填报日期： 年 月 日 西安市安全生产监督管理局制 说 明 1. 本表为在西安市行政区域内注册或在西安市行政区域内从事职业卫生技术服务的职业卫生技术服务机构备案登记时使用。 2. 本表应如实填写，签字处由本人手写，字迹应工整清晰。 3. 职业卫生技术服务机构在备案登记时将此表和需提交的材料一式两份同时报西安市政府政务服务中心市安监局窗口。 咨询电话：029地 址：西安市风城八路市政府政务服务中心 邮政编码：710007 职业卫生技术服务机构基本情况登记表 机构名称 注册地址 办公地址 法定代表人 联系人 电 话 电 话 E-Mail 传 真 资质证书编号 资质类别 级（甲、乙、丙） 发证日期 年 月 日 有效期至 年 月 日 资质核准的 评价和检测 的业务范围 1． 2． 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 职业卫生技术服务机构技术人员名单 序号 姓 名 专 业 职 称 资格证书编号 任职岗位 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 技术人员照片（1寸） 照片 照片 照片 照片 照片 姓名： 姓名： 姓名： 姓名： 姓名： 照片 照片 照片 照片 照片 姓名： 姓名： 姓名： 姓名： 姓名： 照片 照片 照片 照片 照片 姓名： 姓名： 姓名： 姓名： 姓名： 照片 照片 照片 照片 照片 姓名： 姓名： 姓名： 姓名： 姓名： 技术服务机构负责人签字： 单 位 公 章 年 月 日 职业卫生技术服务机构 登记材料接收审查及审核意见 机构名称 报送人 年 月 日 接收时间 年 月 日 接收人 提供材料清单 审查结论 登记备案申请表 企业法人营业执照 法人身份证复印件 技术服务资质证书影印件 计量认证资质证书影印件 资质核准的业务范围表 检验检测仪器设备清单 技术人员资格证书复印件 开展职业健康技术服务情况总结 审查建议 审查人 处室意见 年 月 日 局 领 导 审批意见 年 月 日 职业健康技术服务机构登记应提供材料清单 企业法人营业执照和税务登记证（复印件）； 2、法人身份证复印件及法人技术服务承诺书； 3、专职技术负责人和质量管控负责人及授权签字人相关专业技术职称和身份证及相关行业资历证明材料 4、职业卫生技术服务机构资质证书（影印件）； ??? 5、计量认证资质证书（影印件）； ?? ?6、职业卫生技术服务机构资质核准的评价和检测业务范围； 7、检测检验仪器设备清单； 8、技术人员资格证书（复印件）； 9、开展职业卫生技术服务情况汇总和总结报告；??