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新指南 新证据缺血性心脏病代谢治疗进展 缺血性心脏病治疗现状 心肌能量代谢治疗 万爽力的作用机制 万爽力的临床应用 内 容 稳定性缺血性心脏病的治疗目标 慢性稳定性心绞痛的治疗 改善预后 阿司匹林/氯吡格雷 β受体阻滞剂 调脂治疗 血管紧张素转换酶抑制剂 改善症状 β受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙拮抗剂 PCI 血管造影 血管腔内超声 光学相干断层成像 血流储备分数 CT血管造影 冠脉多普勒血流显像 IHD的治疗：以斑块为中心 稳定性冠心病PCI+标准药物治疗 vs 标准药物治疗 2012最新Meta分析 2012最新Meta分析 平均随访4.3年 心绞痛缓解率 最佳药物治疗组 Arch Intern Med. 2012;172(4):312-319 67% 71% 入选了TOAT、OAT、COURAGE、BARI-2D等近期8项RCT，n=7229 PCI加最佳药物治疗组 稳定性冠心病PCI+标准药物治疗 vs 标准药物治疗 IHD患者血运重建早期心绞痛复发风险仍高 n=1800，三支病变或左主干病变冠心病患者，随机接受CABG或PCI（支架）治疗。应用用SAQ和SF-36问卷评价基线、1个月、6个月及12个月时的健康相关的生活质量。主要终点为心绞痛发作频率的SAQ评分 N Engl J Med 2011;364:1016-26. 即使经血运重建治疗早期 仍是心绞痛复发高危时期 反思IHD治疗理念——以斑块为中心？ IHD致死病例中冠脉粥样硬化表现 Smilowitz NR, et al. Am Heart Journal. 2011;161:681-688. 缺血性心脏病（IHD） Patel MR, et al. N Engl J Med. 2010, 11;362: 886-95 398978例择期冠脉造影患者 冠脉造影阳性患者中40%以上无心绞痛症状 心肌缺血 ≠ 冠脉狭窄 IHD治疗早期心绞痛复发风险仍高 即使消除冠脉狭窄 缺血病变仍在进展 一旦进展至左室重构、晚期心功能不全，病情将很难逆转 如果所有治疗均聚焦于冠状动脉粥样硬化性狭窄 心肌缺血并不完全等于冠脉狭窄，IHD治疗不应以冠脉狭窄作为唯一的靶点，而应早期联合其他手段预防疾病进展 反思稳定性缺血性心脏病 新时代来临了吗？ “对稳定性IHD患者，即使解除了冠脉狭窄，心肌缺血症状复发率仍高，因此IHD治疗不但要改善心肌血供，还要及早进行心肌细胞保护，因为后者才是真正发生缺血的组织。” —Marzilli教授 J Am Coll Cardiol 2012;60:951 IHD治疗新理念以斑块为中心 以心肌细胞为中心 冠状循环 不仅关注冠状动脉，还要关注微血管 不仅关注血管，还要关注心肌（线粒体） 缺血性心脏病的管理 Opie. L, et al. Lancet, 1999, 353:768-769 心肌缺血的发生过程 心肌细胞层面缺血 心肌缺血的本质是一种代谢事件 缺血性心脏病治疗现状 心肌能量代谢治疗 万爽力的作用机制 万爽力的临床应用 内 容 心脏是一个高耗能、低储备的器官 10万 次 6 公斤 每日心脏收缩 每日ATP消耗 仅供跑100米之需 心脏耗能居所有器官之首，但心脏能量的储备却极少， 因此能量代谢稳态对于维持心脏正常功能是非常重要的 心肌能量储备 100 米 维持正常心功能15秒 心肌能量消耗 Opie. L, et al. Lancet, 1999, 353:768-769 代谢改变是心肌缺血早期病理特征 心肌细胞层面缺血 心肌缺血的本质是一种代谢事件 心肌缺血时能量代谢异常特征 氧耗显著增加 ATP合成效率降低 能量储备显著降低 乳酸堆积、酸中毒 细胞内离子稳态失衡 心肌细胞脂肪酸氧化途径过度激活，葡萄糖氧化途径受抑制 Trimetazidine H+ Efficiency Renewed interest in “energetics” agents Horowitz and Chirov, Circulation 2010;122:1547-9 缺血性心脏病治疗现状 心肌能量代谢治疗 万爽力的作用机制 万爽力的临床应用 内 容 不同心肌代谢途径能量产额及耗氧量不同 等分子脂肪酸氧化比葡萄糖氧化多消耗约11%-13%的氧 葡萄糖更具备氧利用优势 曲美他嗪作用机制 抑制20~40%脂肪酸代谢 乙酰辅酶A Circulation Research. 2000;86:580-588. β氧化 乳酸 3KAT 万爽力 NADH合成减少 3KAT：3－酮酰辅酶Ａ硫解酶 NAD