2013-06-07根本原因法重点分析.pptxVIP

基本内容介绍 操作步骤介绍 案例 RCA基本内容介绍 何谓RCA？ RCA的起源和发展？ 为什么我们需要RCA？ 哪些事件必须进行RCA？ 何谓RCA？ 根本原因分析：是指用于找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的方法。 RCA的起源和发展 起源于美国海军和原子能委员会 1979年，美国宾夕法尼亚州，三英里岛核泄露事件。 1997年，JACHO引用至医院调查不良事件。 目前，被JCI推荐为分析重大医疗质量事件重要的方法之一。 为什么我们需要RCA？ 医疗不良事件是由一连串失误造成的，大部分事件并非个人疏忽，而是来自系统的问题。 理论基础——瑞士奶酪理论 英国曼彻斯特大学精神医学教授REASON于1990年提出。 Swiss Cheese Mode Error Near miss Latent failure danger Swiss Cheese Mode 冰山理论 为什么我们需要RCA？ 营造安全文化 行为模式与犯错理论 为什么我们需要RCA？ 改进系统流程缺陷 针对具体 事件改进 治标不治本 营造安全文化 为什么我们需要RCA？ 治标不治本 营造安全文化 改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点。 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。 藉由组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。 分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础，包括需要补强做那些相关文献探讨及数据搜集，以建构完整的数据库。 哪些事件必须进行RCA？ 警讯事件 因任何原因造成的与患者所患疾病或自然病程无关的意外死亡或者器官重大损害或功能永久丧失。 手术或侵入性操作错误 诱拐婴幼儿或将婴幼儿抱给错误的父母 异常事件严重度评估（SAC）一级或二级的事件 异常事件严重度评估（Severity Assessment Code） 严重度 频度 Death 死亡 Serious 极重度伤害 Major 重度伤害 Moderate 中度伤害 Minimum 无/轻度伤害 Frequent 数周内 1 1 2 3 3 Likely 一年数次 1 1 2 3 4 Possible 1~2年一次 1 2 2 3 4 Unlikely 2~5年一次 1 2 3 4 4 Rare 5年以上 2 3 3 4 4 RCA 永久性功能障碍，如肢障、脑伤等 除需额外观察处理外，还需手术或延长住院处理，如骨折、气胸等 需要额外的观察处理，如量血压、脉搏、测血糖，包扎、缝合、止血、药物治疗 未造成伤害 伤害不需或少需处理，不需增加额外照护，如表皮发红、淤青等 严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-1 临床结果 严重 重度 中度 轻度 轻微 病人因非疾病因素死亡或有以下之状况： 1. 手术部位或病人 身份错误 2. 院内自杀 3. 器物或物料留置 体内需手术移除 4. 血管内气栓塞致 死或导致严重神 经学后遗症 5. 输血相关之溶血 反应 6. 药物错误致死 7. 产妇致死或因生 产所致之严重后 遗症 8. 新生儿遗失或抱 错婴儿 9. 现行法律所规定 须报告之事项 病人因非疾病 因素造成永久 性功能丧失， 或有以下情 况： 1. 因医疗意外 致容貌毁损 2. 心智障碍病 人走失 3. 对病人或医 院员工发生 身体或语言 恐吓或威胁 事件 病人因非疾病 因素造成永久 性功能障碍， 或有以下情 况： 1. 因医疗意外 事件造成住 院时间延长 2. 因医疗意外 事件需后续 之手术处置 病人因非疾病 因素导致医疗 照护之增加， 包括以下情 况： 1. 再评估或诊 断 2. 额外的医疗 处置 3.转至其他医疗机构 病人虽发生意 外事件，但是 未造成任何伤 害也无需额外 的医疗照护 严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-2 医院结果 严重 重度 中度 轻度 轻微 员 工 1. 因意外导致 员工死亡 2. 员工自杀 3. 三名以上员 工住院 1. 因意外导致员工 永久性伤害 2. 二名员工住院 3. 三名以上员工因 病需停止工作 1. 因意外导致员 工需额外医疗 处置或暂时无 法工作 2. 二名员工因意 外无法工作 1. 只需紧急处 置，无其他 后遗症或影 响 未造成任何 伤害 访 客 1. 访客死亡 2. 三名以上访 客住院 1. 二名访客住院 1. 二名访客需额 外医疗处置， 但不需住院 仅需评估，无 须额外医疗处置 不需任何评 估或处置 服 务 服务作业完全 终止 主要之服务作业停 止，如开刀房停止 作业、门诊停诊等 部份服务不完全 服务效率降低 服务未受影 响 严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-3 医院结果 严重 重度 中