医院管理评价指南(行)2005.docVIP

附件 一 主要专业部门医疗质量管理与持续改进（315分） （一）非手术科室医疗质量管理与持续改进（25分） 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 （1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根椐患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 2分 1、抽查10份运行病历，检查患者评估制度的执行情况（如：住院患者评估、危重病人评估、出院前评估等）及适宜于患者的诊疗方案（计划）提供依据和支持。诊疗计划是否及时、具体、可行。 1份病历无诊疗计划或无执行患者评估制度扣0.5分。 （2）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高诊疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 5分 2、抽查10份运行病历，按《广东省病历书写规范》要求重点检查医疗质量和患者安全的核心制度的落实情况，甲级病历≥90％、无丙级病历。 核心制度1项不落实扣1分。甲级病历每低≤1%，扣1分至扣完为止，发现1份丙级病历全扣分。 （3）落实三级医师负责制。 2分 3、抽查患者的诊疗方案是否落实三级医师责任制情况。 无落实三级医师责任制扣1分。 （4）规范治疗，合理用物，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 5分 4、抽查10份住院病历，按《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》检查临床用药,尤其抗菌药是否按＂非限制使用＂“限制使用”和“特殊使用”分级