嵌合抗原受体(CAR)治疗的安全性详解.docxVIP

嵌合抗原受体（CAR）治疗的安全性摘要：输注基因定向改造的嵌合抗原受体T细胞来识别并杀灭肿瘤，已经在许多I期临床试验中取得成功。由于会产生非肿瘤靶向和细胞因子释放综合征，所以需要有预防或减轻严重不良反应的对策。目前正积极研究通过药物治疗、自杀基因或其他新的办法，使其只针对恶性肿瘤有细胞毒性。在这篇综述中，我们调查总结了嵌合抗原受体改造的T细胞的毒性，并重点发布这充满前景的细胞治疗方法的安全性策略。关键词：嵌合抗原受体，自杀基因，安全开关，过继免疫治疗，细胞治疗1.?引言同种异体造血干细胞移植（allo-HCT）是免疫治疗中一种有效方法，通过天然免疫系统和获得性免疫系统协同产生抗肿瘤作用。通过识别肿瘤相关抗原（TAAs）或次要组织相容性抗原（mHags），供体淋巴细胞输注（DLI）给移植后白血病复发的患者可介导抗肿瘤作用。然而，由于大多数TAA自身蛋白表达异常，以致T细胞表达低亲和力T细胞受体（TCR），排斥反应可能比移植物抗肿瘤效应（GVT）更强。虽然用于治疗慢性粒细胞性白血病效果很好，而急性白血病异体淋巴细胞输注疗效有限，其2年生存率不到20%。此外，并发症移植物抗宿主病（GVHD）造成病人死亡或生活质量下降占显着比例，有报道显示接受匹配供体的造血干细胞移植的患者GVHD发生率高于50%。虽然有报道称产生植物抗肿瘤效应（GVT）而没有发生移植物抗宿主病（GVHD）的情况，本文编译作者爱康得Paul认为两种机制的重叠，次要组织相容性抗原（mHags）介导了移植物抗肿瘤效应（GVT）和移植物抗宿主病（GVHD），可同时作用于造血和非造血组织。临床试验中将次要组织相容性抗原（mHags）特异性T细胞扩增并过继输注到移植后疾病复发的患者身上，部分患者可获得暂时性完全缓解（CR），然而此方案因果规律复杂，并且T细胞在体外扩增长达12周。长期的培养可导致T细胞衰竭，这可能是其在患者体内持续性有限的一个潜在原因。另一个方法是利用转基因TCR或嵌合抗原受体（CAR）基因修饰的T细胞。然而TCR转导的T细胞受HLA限制，TCR和内源性TCR错配可导致亲和力降低或表达不期望的特异性。而CAR可作为免疫治疗的通用平台，因为它不受HLA限制。在T细胞单链杀伤装置上负载特异性抗体，这种错配的风险很低。另外，HLA识别抗原的独立机制，可以防止CAR-T细胞在抗原的处理加工中出现免疫逃避机制。通常CAR-T只在正常细胞与肿瘤细胞间非多态地识别表面分子，以提高对其安全的正当关切。事实上，输注CAR-T细胞使难治性白血病得到完全缓解的同时，也会伴有细胞因子释放综合征，在靶向肿瘤相关抗原（TAAs）的实体瘤时甚至可出现致命的非肿瘤靶向毒性。这些问题促使美国国立卫生研究院重组DNA咨询委员会提供了一些临床建议，包括实施小剂量递增方案，共表达自杀基因来阻断不可控毒性的或控制远期毒性。在这篇综述中，我们将讨论基因修饰的自体或异体T细胞，用于癌症免疫治疗的安全性的当前理念和应对措施。2.?CAR-T细胞的设计鉴于第一代CARs（图1A）有限的扩增和持久性，研究者在病毒特异性T细胞表面导入CAR，为了可以让抗原递呈细胞交叉递呈的抗原产生共刺激。11位患有进展期神经母细胞瘤的儿童给予disialoganglioside GD2第一代CAR修饰的EB病毒特异性CTL细胞。基因修饰的细胞在几乎一半的病例体内持续了数周的转运与介导的客观反应，11患者中3/4获得完全缓解。图1：CAR的结构和降低毒性的双靶向临床前策略。（A）CAR的胞外结构包括先导序列，单链可变区(scFv)(H (重) 和L (轻) 链)，通过接头（如SG，GS）连接。间隔区（如人免疫球蛋白D分子铰链区）具有柔韧性并连接跨膜区（TM）。跨膜区包括例如人免疫球蛋白G的恒定区，胞内结构域包括CD3ζ内切域（第一代的CARs），加上CD28域（第二代），或再加一个额外的共刺激域（第三代CARs）。（B）用双靶向来减少毒性反应：(i)反式信号传导CAR将共刺激域和杀伤域分别靶向2种不同的肿瘤抗原，当只有1个抗原结合时限制CAR的激活，(ii)抑制性CAR是用抑制性信号域取代ζ链，抑制了共表达活化CAR的激活信号，(iii)串联型CAR是由单结构靶向2个不同抗原的2个抗原结合片段组成的，当它们同时结合可产生协同效应。CAR-1和CAR-2作为示例，分别识别抗原-1和抗原-2.为进一步提高CAR-T的扩增能力和持续性，研究人员在ζ链中加入了一种或多种共刺激信号域，这便分别出现了第二代和第三代CARs，主要提高CAR修饰的T细胞扩增能力和避免T细胞诱导激活的细胞凋亡（图1A）。确实，临床前模型证明这一尝试是成功的，后来的临床试验也证实了在CD19恶性淋巴瘤患者中使用的二代CD19 CAR-T细胞，其扩增能力和持久性高于第一