糖尿病围手术期精读.ppt

糖尿病的定义 糖尿病是由多种原因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。 其病理生理是胰岛素的绝对或相对不足引起的代谢紊乱，包括糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等。 典型临床特征是三多一少。 久病患者可伴发心脑血管、肾脏、眼和神经病变 严重情况可出现酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷等急性并发症 手术对糖尿病影响 一些临床研究证实手术确可造成患者胰岛素抵抗 有研究显示：大手术后的24小时内，患者在维持肠道外营养过程中，胰岛素需要量增加了8倍 在腹腔镜胆囊切除术后24小时内，患者的胰岛素敏感性下降了50% 腹股沟疝修补术后，患者的胰岛素敏感性也有1/3的下降 胆囊切除术则有56%的下降，而腹部手术后胰岛素抵抗可持续至少5天。 应激是围术期血糖波动的主要因素，麻醉使低血糖反应降低 手术对糖尿病的影响 代谢率升高 应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10％-15％， 有感染者可增加20％～45％，能量消耗过多 手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源 于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易 导致能量供给不足 糖尿病并发症对手术的影响 糖尿病性心脏病，冠心病最常见：容易发生心力衰竭、心律失常、心肌梗死等，糖尿病心肌病在无明显冠状血管病变时发生充血性心力衰竭 脑血管 糖尿病肾病 心血管自主神经病在手术中加剧血压和心率波动，从而增加升压药治疗的需要，即使小手术麻醉时也可发生心跳骤停 自主神经病涉及胃肠道，可使胃排空迟 缓，容易导致胃储留与胃肠运动功能障碍，以及误吸，增加呼吸系统感染风险 泌尿生殖系植物神经病变引起尿潴留有关性的泌尿系感染 糖尿病围手术期处理 术前评估 处理原则 血糖控制范围 择期手术的处理 术前处理 术中处理 术后处理 急症手术的处理 处理原则 避免术中、术后出现高或低血糖 供给足够糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗 供给胰岛素有利于糖的利用，控制高血糖，并防止酮症酸中毒的发生 保持适当血容量和电解质代谢平衡 血糖控制目标分层 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 :建议糖尿病患者血糖控制目标应遵循个体化原则 血糖控制目标分层： 1. 一般控制: 空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG):6～8mmol/L；餐后2h血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平:8～10mmol/L 2. 宽松控制:FBG或PMBG:8～10mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:8～12mmol/L,特殊情况可放宽至13.9mmol/L 3. 严格控制:FBG或PMBG:4.4～6.0mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:6～8mmol/L 中国成人围术期住院患者高血糖管理目标 术前处理 术前处理： - 原使用胰岛素者手术当日停用 - 手术当天早晨可根据情况开始静脉胰岛素，根据需 要补充 - 输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时， 餐前皮下注射胰岛素1小时后可停用输液 仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素 大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为5-11.1mmol/L 葡萄糖-胰岛素-钾溶液滴注（GIK液） ； 分别静脉给予胰岛素和葡萄糖液(双通道)； 术 中 处 理 双通道 一条通道予5％葡萄糖液或GIK液静脉输注 侧路以输液泵给短效胰岛素 50IU胰岛素加入50ml生理盐水 初始 0.5-1 U/h, 每小时监测血糖一次，调整胰岛素剂量 优点 胰岛素、葡萄糖剂量调整具有更大的灵活性 术 中 处 理 G-I-K液治疗 是目前被广泛采用的方法。 配 方： 葡萄糖溶液 5%或10％ RI 1IU／2～4g葡萄糖 10%氯化钾 10-15ml加入500ml液体 术 中 处 理 术中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生。 胰岛素皮下注射吸收不稳定，静脉推入半衰期又太短，而持续静脉滴注既安全又容易调整剂量。 输入氯化钾可防止低血糖诱发的心率失常。 操作方便简单 术 中 处 理 G-I-K液治疗 术后处理 小型手术 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 控制血糖，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.0 mmol/L 调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素 注意病情变化和伤口情况 有感染倾向者加用抗生素 中、大型手术 1．监测指标 血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约