张大宁中医药诊治慢性肾功能衰竭研究详解.pptVIP

中医药诊治慢性肾功能衰竭研究 天津市中医药研究院 张大宁 中医药诊治慢性肾功能衰竭研究 关于中医病名的认识 病因病机与辨证 治法与用药 其它有关问题 上世纪五十年代末，慢性肾功能衰竭＝ “关格”病 中医内科学著作 中医肾病学专著 中医院校教材 “元虚衰，气化失常，关门不利，浊毒内蕴，损伤脏腑，耗伤气血，引起气机升降失司，临床以小便不利与恶心呕吐并见为典型表现的病症。西医学的慢性肾功能衰竭可参照本节进行辨证论治”。——《新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材·中医内科学》 全国各级中医医院医生书写病历时，均将慢性肾功能衰竭中医病名定为“关格”。 《内经》 《素问·六节脏象论》： 《灵枢·脉度》： 《难经·三十七难》：“邪在六腑，则阳脉不和… …”。这里所指的关格，主要指其脉证而言，这是当前医学所公认，即与后世所论关格一病无任何关系。 我们认为：当今医家“关于内难所论关格，与后世所言无关”的说法，也不尽完善。 关格作为病名的提出 张仲景《伤寒论》： “关则不得小便，格则吐逆” 明·李中梓在《病机沙篆·关格》中说：“关者阴盛之极，故闭关而溲不得通也。格则阳盛之极，故格拒而食不得入也”， 清·怀抱奇《医彻·杂证·关格》亦认为“关格一症，上则格而不入，下则闭而不得，乃阴阳偏胜之候，亦阴阳离绝之证也”。 现代医学认为，慢性肾衰所导致的脏器受损、内环境的紊乱等，不是“关、格”两个症状所能概括的，它反应在消化系统、神经系统、血液系统、心血管系统、呼吸系统等诸多方面，出现一系列病症，所以根据“关、格”二症，而定其为“关格”一病，似欠妥当。 更需要指出的是，在大量的慢性肾衰患者中，真正以“关、格”为主症的并不多见 我们认为，根据慢性肾衰的主要临床表现、病机及其病理改变过程，应归属于中医学“肾劳”、“肾风”、“溺毒”、“癃闭”，当然也包括“关格”等范畴。 肾劳：“肾劳也，肾气不足，阳气内攻，劳热相合，故恶风而振寒”。 一是“劳”，劳者虚劳也，又称虚损，即气血阴阳亏虚；损者，即五脏六腑损伤，本病以两脏或多脏劳伤，气血阴阳中两种或多种因素损伤为主要病机，以慢性虚弱性证候为主要表现的病证。本病发病缓慢，病程较长，迁绵难愈”。这里从根本上反应了慢性肾衰的病理学基础和临床表现，而其中肾虚为其主要病机，所以定义为“肾劳”是比较合理的。 其二，在五冰注中提到的“恶风而振寒”的症状，既反应了肾阳亏损的“身体衰弱，热量不足”的病理学基础，又反应了肾衰后期的临床症状，是非常恰当的。后世宋·严用和《济生方》中所述“肾劳虚寒，面肿垢黑”等则更为形象准确。 “肾风”一词，首先见于内经。《素问·奇病论》上云：“有病庞然如水状，切其脉大紧，不能食，病生在肾，名为肾风，心气萎者死”。所谓“庞然如水状”，形容地叙述了肾衰的望诊，“心气萎者死”的论述，明确地提出了肾衰患者出现“心包积液”的危险预后。 “溺毒”一病，在清末何廉臣《重订广温热论·验方妙用》中曾详细的描述了尿毒症晚期的病机与症状：“溺毒入血，血毒上脑之候，头痛而晕，视力朦胧，恶心呕吐，呼吸带有溺臭，间或猝发癫痫状，甚则神错惊厥，不省人事”。这里所讲的“溺毒入血，血毒上脑”的病机，和“恶心呕吐，呼吸带有溺臭……神错惊厥，不省人事”的症状，可以说是古人对尿毒症的临床表现以最为形象的论述。 至于“癃闭”、“关格”病名，已为学者所公认，在此不做赘述。由此，我们认为，慢性肾功能衰竭应属于“肾劳”、“肾风”、“溺毒”及“癃闭”、“关格”等范畴，单单定义为关格显然是不恰当的。 中医药诊治慢性肾功能衰竭研究 关于中医病名的认识 病因病机与辨证 治法与用药 其它有关问题 慢性肾衰多因各种慢性肾脏疾病（包括原发性肾脏疾病与继发性肾脏疾病）反复不愈，迁延日久所致。一般讲，感受先天不足、感受外邪、劳倦内伤、饮食不节、久病正虚等都会直接或间接地导致或影响本病。从病机上讲，脾肾阳虚、肝肾阴虚、湿毒内停、肝风内动、气滞血瘀、邪陷心包等，都为临床常见。 在诸多的病因病机中，要紧紧抓住三个主要病机，即肾虚、血瘀与湿毒，是慢性肾衰病机发展的重要过程。也就是说，“虚、瘀、毒”的逐渐加重，是慢性肾衰从轻到重的根本病因病机。 肾虚从肾气不足到肾阳虚损，至肾元衰败； 血瘀从血瘀气滞到瘀血内积，至瘀毒互结； 湿毒从湿毒内蕴到湿毒上逆，至湿毒四泛。 在主症的问诊上： 慢性肾衰早期患者重点抓水肿、尿少、眩晕及一般肾虚症状，很少有特异性症状。 中期以后重点抓夜尿的增多和畏寒肢冷两个症状。 到晚期患者，重点抓恶心呕吐、皮肤瘙痒、小便清长无味，各种出血倾向等，最后则出现气短不能卧、神昏谵语、昏迷至死。 恶心呕吐一症： 皮肤瘙痒一症： 小便清长无味： 出血可表现为齿衄、鼻衄