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互联网医疗保健信息服务复核申请表（样表） 原通过审核编号：请如实填写 申办复核日期：××年××月 ××日 是否超期：□是 √否 网站（频道）名称：请如实填写 网站类别：非经营性（经营性） 网站设置地点：上海市××区××路××号 网址：请如实填写 IP地址：请如实填写 主办单位名称：上海市朝阳区中医医院 继续提供服务年限： 自 ×× 年 ××月 ××日 至 ×× 年 ××月×× 日 服务性质：□经营性 √非经营性 内容分类：√普通 □性知识 □性科研 网站负责人姓名：×× 性别：× 身份证号码：请如实填写 通信地址：请如实填写 联系人：×× 电话：请如实填写 传真：请如实填写 邮编：请如实填写 注册资金（单位：万元）请如实填写 注册地点：请如实填写 栏目内容是否有变化：□是（附说明） √否 复核材料目录： （一）主办单位基本情况，包括机构法人证书或者企业法人营业执照复印件（医疗卫生机构提供《医疗机构执业许可证》副本复印件）； 　　（二）医疗卫生专业人员学历证明及资格证书、执业证书复印件（提供性知识宣传的提供一名副高以上职称医师的职称证书复印件），网站负责人身份证复印件及简历； 　　（三）网站域名注册的相关证书证明文件复印件； 　　（四）网站栏目设置说明及主要栏目的网页书面材料； 　　（五）网站对历史发布信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况说明； 　　（六）卫生行政部门、中医药管理部门在线浏览网站上所有栏目、内容的方法及操作说明； 　　（七）保证医疗保健信息来源科学、准确的管理措施、情况说明及相关证明； 　　（八）《互联网医疗保健信息服务审核同意书》或《互联网医疗保健信息服务复核同意书》原件及复印件一份； 　　（九）健全的网络与信息安全保障措施，包括网站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用户信息安全管理制度； 　　（十）如同时有变更内容的，提供相关证明文件。? 说明：（1）原通过审核编号为原《互联网医疗保健信息服务审核同意书》编号；（2）如申请时原《互联网医疗保健信息服务审核同意书》已超过有效期，请按新证申请；（3）网站设置地点：请填写设置网站机构所在地址。（4）服务性质、内容分类请按原审核通过类别填写，如有变更，请提供相关文件 复核材料说明： 主办单位基本情况：请根据申请单位情况，提供机构法人证书或者企业法人营业执照复印件（医疗卫生机构提供《医疗机构执业许可证》副本复印件）。 医疗卫生专业人员学历证明及资格证书、执业证书复印件，网站负责人身份证复印件及简历： 请提供至少2名注册在你单位的医疗卫生专业人员学历证明及资格证书、执业证书复印件； 提供性知识宣传的提供一名注册在你单位的副高以上职称医师的职称证书复印件。 网站负责人身份证复印件需正反面复印，且在同一页上。 网站域名注册的相关证书证明文件复印件：（样张见附件一） 域名注册人必须与申请单位一致； 到期时间距申请时间不少于2年。 请根据申请网站实际情况提供网站栏目设置说明及主要栏目的网页书面材料，包括： 网站栏目设置说明；（附件二） 主要栏目的网页截图。（附件三） 互联网医疗保健信息服务审批申请网站内容的具体规定： 1网站提供在线咨询服务需提交材料： 1）三名副高以上专家的职称证书、本人签名的身份证复印件； 2）网站承诺书（承诺不提供在线诊断和治疗服务）； 3）医疗机构需提供以上三位专家注册在本单位工作的执业证书，非医疗机构需提供与以上三位专家签订的工作协议； 4）非医疗机构需提供公司自审流程（内容为公司内部对提供在线咨询的专家资质进行审查的具体规定）。 2网站内容涉及医疗广告需提交承诺书，承诺在网上发布医疗广告需符合《医疗广告管理办法》的有关规定。注明医疗广告审查证明文号，并按照核准的广告成品样件内容登载。 3网站内不得对具体医疗行为或技术的效果进行宣传。 1）医疗机构网站内“诊疗科目介绍”应严格按照《医疗机构执业许可证》副本诊疗科目栏内容。 2）非医疗机构网站内涉及提供具体医疗行为，需提交该公司与提供具体医疗行为服务的医疗机构的合作协议及此医疗机构执业许可证副本复印件。医疗机构执业许可证副本核准的诊疗科目内应当有网上发布的提供具体医疗行为的资质。不得在网上进行公司提供具体产品的推销。 4网上进行专家团队介绍 1）医疗机构需提供医师注册在本机构内的执业证书（十名以内），医师人数过多（超过十名）可提供统计表代替（内容包括姓名、所在科室及执业证书编码）； 2）非医疗机构需提供专家和该公司的合作协议。 5 APP及