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肺吸虫门诊病例调查表(修改后)
肺吸虫门诊病例调查表 编号□□□□
基本情况
1.姓名： 2.性别： 3.出生年月： 年 月 日
4.职业： 5.文化程度：
6.家庭详细住址（农村到组）：_________________________________________
7.联系电话:___________________________
就诊情况
1.就诊原因：______________________________________
2.症状（如有下列症状者在旁边小框里打“√”）：
游走性皮下包块 咳嗽 胸痛 咳痰 食欲不振 腹痛 腹泻 发热 乏力 盗汗 皮疹 头痛 恶心 呕吐 知觉异常 其它 3.流行病学史：
1.）行为 如有下列行为者在旁边小框里打“√”）
吃螃蟹 生吃（直接生吃/腌） 半熟吃（烧/烤/煎） 两者都有 捉、玩螃蟹 偶尔 经常 喝生水 偶尔 经常 2.）所在村组情况：
所在村组地理环境类型 ①山区 ②丘陵 ③ 平坝 有无小河（溪） 有无蟹类 当地有无食蟹习惯 有无野生小动物 野生动物最常见的一种是？ 有无相似症状病例 有？例？ 发病时间（XX年XX月） 4．实验室相关检查及结果：
5．误诊情况：
6.治疗情况：
相关知识了解情况
1．这次发病后首诊医院是？①乡村卫生院 ②县级医院 ③市级医院 ④省级
医院 ⑤县级疾控中心 ⑥市级疾控中心 ⑦省级疾控中心 ⑧其它；（ ）
2.你听说过肺吸虫病吗？① 听说过 ② 没听说过
如选择① 听说过，则回答以下问题：
3.你是从哪里听说的？
① 家长 ② 老师 ③ 村里的人 ④ 电视 ⑤报纸书籍 ⑥其他_______
4．你知道肺吸虫的发病原因吗？① 知道 ② 不知道
5．你知道肺吸虫病会给人带来哪些危害吗？① 知道 ② 不知道
达州市疾病预防控制中心 调查员:
调查日期：
1
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