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我国社会医疗保险道德风险诱因及防控分析 　　摘要：社会医疗保险是通过个人账户和统筹账户的费用缴纳和支取来实现对参保人员看病就医的风险进行分担的，而医疗保险中道德风险的存在一定程度上损害了医保基金的合法、公正地使用，造成了一定的负面后果。防控办法：建立信誉评价和竞争机制；加大政府投入；加大监管力度。 　　关键词：医疗保险；道德风险；信息不对称 　　中图分类号：F803 文献标识码：A 　　文章编号：1005-913X（2015）07-0028-02 　　一、我国社会医疗保险中道德风险的表现 　　（一）医疗服务需求方的道德风险 　　健康是一种比较特殊的需求，而普通人是难以全面掌握健康医学知识的，在引入第三方付费制的社会医疗保险制度中，参保人不懂得珍惜医疗基金资源同时又存在依赖心理。需方道德风险主要表现为两方面，第一，参保人往往认为治疗方法越先进、价格越高的药品疗效越好。当疾病发生后，在有好多种治疗方案的情况下，参保人往往选择最贵的，小病大养，要求医生开好药，多开药。第二，参保人滥用医保卡或从中套取蝇头小利。例如：非参保人员冒名参保人员就医，参保人员利用其他参保人员的医保卡进行就医。此外，有的参保者还将医保卡用于购买生活物品、补品和化妆品，更有甚者骗取国家医疗保险的药物进行销售从中牟利。 　　（二）医疗服务供给方的道德风险 　　医疗服务供给方的道德风险主要有以下表现：第一，私留医保卡，分批上传虚报诊疗费，变相增加诊疗人次，从而达到虚报多报诊疗费的目的。如将患者的医疗保险卡留在医院，然后将患者一次就医的费用分批次上传，每上传一次就会增加一个就诊人次，从而得到很多虚报的诊疗费，减少医院的次均费用，用这种方法躲避医保部门的监督。第二，编造虚假住院，将门诊费按住院费进行申报，对患者的诊疗病例进行修改，骗取医疗基金。第三，诱导参保人过度使用医疗服务，小病大治，多收取费用，过度提高药品的价格。第四，有偿将医疗保险专用票据和处方转让给非定点医疗机构用于骗取社会医疗保险基金。 　　（三）医患共谋产生的道德风险 　　在缺乏有效监管和利己思想下，第三方付费会促使医患双方互相串通协同骗取医疗保险基金。主要形式有：第一，有的医生和参保人串通好，通过给病人涂改、编造虚假病例，骗取医疗保险基金。第二给患者多开药，开大处方药、人情药。第三，给一些没有必要住院的患者虚挂空床。第四，医院在住院审批表上给参保人员虚列几种疾病，开出处方，把参保人员当成真的住院、开药等，拿着参保人员的医疗保险卡向社会医疗保险机构进行申报，骗取社会医疗保险基金。第五，将非医保支付病种通过编造虚假病例的方式按医保病种申报。第三方付费制使得患者在心理上认为医疗费用是免费的，在追求自身利益最大化的情况下，容易产生社会医疗保险道德风险的行为也促使了医生和患者共同骗取医疗保险基金的行为。 　　二、社会医疗保险道德风险的诱发因素 　　（一）医疗消费信息不对称 　　信息不对称指交易中的各方拥有的信息量不等，一些成员享有其他成员无法享有的信息，由此产生的信息不对称。掌握信息比较多的一方，常处于强势地位，而掌握信息比较少的，则处于弱势地位。在社会医疗市场中信息不对称是道德风险产生的重要原因。这是由于医疗机构、参保人和医疗保险机构三方之间对信息掌握的差异而造成的。医疗知识具有很强的专业性，又由于个体健康差异以及疾病的不缺定性使得医生对于病人的病情比较熟悉，而病人只能通过医生来了解自己的病情。信息的不对称使病人处于弱势地位，只能听取医生的建议来进行治疗。而医生则可以利用自己的信息优势诱导病人采取一些比较昂贵的治疗方法。例如开大处方药，用一些价格比较高的药，让病人进行不必要的检查等。病人的病情不能被医疗保险机构充分了解，这种信息不对称使得医生和医疗机构有了骗取医疗保险基金的机会。 　　（二）社会医疗保险费用支付方式的弊端 　　我国目前正在推进由按服务项目支付方式向按人头、病种支付方式的改革。传统的医疗保险机构根据医疗机构或医生定期向保险机构上报的医疗记录，按每一个服务项目（如治疗、化验、药品等）向定点医院支付费用。由于医院的收入同其为患者提供医疗服务的项目多少有关，医院提供的医疗服务越多，得到的收入就越多。这种支付方式虽然简便易操作但加强了医疗机构为了获得经济利益提供过度医疗的动力，使得医疗费用难以控制。而医疗保险机构由于人力、物力、技术等原因在对账单进行检查时，往往力不从心，存在一定遗漏。这种情况促使了医生对患者进行诱导需求和过度服务的行为。正在推进的按人头、病种付费不是一种全新的付费方式改革，客观上看也存在一定的问题，如有可能降低服务质量或使医生诊断升级等问题，费用支付方式的先天不足是社会医疗保险道德风险滋生的温床。 　　（三）多头管理，监管机制反而不健全 　　卫纪