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2012.09修订侵入性护理技术操作治疗知情同意书
XX医院侵入性护理技术操作治疗知情同意书
科室 床号 患者姓名 性别 年龄 住院号 门诊号 入院(门诊)日期 诊断 医方陈述:
根据患者的病情,需要选择进行本页背面各项操作,这些操作是常用的、有助于治疗的手段,但由于其具有侵入性的特点、患者具有个体差异及某些不可预料的因素,可能伴有各项操作所述的并发症、创伤等风险及其它不可预见的或无法防范的不良后果,故医护人员不能保证该操作的绝对效果和安全,操作中、操作后出现严重并发症而危急生命。
我已经告知所进行的各项操作可能存在的并发症和风险,可能存在的其他治疗方法,并且解答了关于各项操作的相关问题。 患方知情选择:
我已详细阅读本页背面相关侵入性护理技术操作治疗的风险,对医护人员告知的各种风险表示完全理解,经过慎重考虑,在住院期间所进行的各项操作表示无需其他家属再作谈话,若在院期间需再次进行相同操作,无需再次签字,以签字为凭。
我明白在下述所进行的操作治疗中,在不可预见的情况下,可能需要其它附加操作或变更治疗方案,我授权医护人员在遇到紧急情况时,为保障患者的生命安全实施必要的救治措施,并保证承担全部所需费用。
我知道在下述操作开始之前,我可以随时签署拒绝该项操作的意见,以取消本知情同意书的决定。 操作名称 患方意见及签名我同意使用,并我不同意使用,对所发生的一切后果我自行承担责任。
九、其它:
您或您的亲属因病需要采取上述各项措施,如同意并理解可能发生的不良反应请签字,不同意也请签字,同一项操作一次签字有效。谢谢合作!
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