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省妇科肿瘤病理学习班讲课内容????????????????????????子宫颈病变??????中华医学会妇科肿瘤学分会病理及细胞学会诊中心???????????????????解放军总医院病理科???????????????????????陈乐真??一、宫颈正常解剖组织学及其变异解剖学外口：系指肉眼所见宫颈管与宫颈阴道部交界处。解剖学内口：系指肉眼所见子宫下段与宫颈管交界处。组织学外口：系指组织学上柱状上皮与鳞状上皮交界处。?组织学内口：系指组织学上子宫内膜上皮与宫颈内膜柱状上皮交界处。 腺上皮的鳞状上皮化生米勒上皮化生妊娠改变【宫颈组织学的变异】宫颈组织学的变异常见于宫颈糜烂、慢性宫颈炎等疾病。病变的识别很重要。容易误为恶性病变造成临床误治的情况，常见的有以下几种。1．老年性宫颈上皮2．宫颈腺性糜烂腺体增生和不规则，腺上皮细胞核排列不整齐，可能误认为微偏性腺癌。3．宫颈乳头状糜烂表面乳头结构，细胞有异型性，有可能误认为恶性病变。4．慢性宫颈炎常伴有腺性鳞状化生，可能误为高分化鳞状细胞癌。二、宫颈HPV感染及肿瘤HPV感染与肿瘤发生有密切关系，特别是与鳞状细胞癌，而与腺癌较少相关。HPV感染与肿瘤发生示意图HPV类型繁多。低危病变由HPV6B/11感染引起。外阴与宫颈的尖锐湿疣（condyloma?acuminatum）是常见的。?（一）尖锐湿疣的诊断与鉴别诊断?1．尖锐湿疣的特点?尖锐湿疣呈良性瘤样增生性病变，常在外阴多灶发生，或在外阴、肛周或外阴、阴道、宫颈联合发生。在临床观察中按其表现不同分为：（1）乳头瘤状型：与鳞状上皮乳头状瘤的区别是无蒂和多灶分布。（2）扁平型或内生型：宫颈多见。（3）尖刺样型：由于表面角化和鳞状上皮乳头状增生所致。（4）瘤块型：肉眼所见与真性肿瘤难以区别，需要镜下确诊；（5）红色丘疹样型：多见于宫颈。由于病变中血管上移，透过表面薄层的角化层可见到下面的血管，故呈红色。（6）巨大尖锐湿疣（Busche-Lowenstein瘤）：现在认为是疣状癌。2．镜下所见??（1）表面呈乳头状增生，乳头有融合现象；（2）基底细胞增生，层次增厚，常为尖锐湿疣早期病变特点。由于乳头状瘤病毒早期感染的靶细胞是基底细胞，其后随着鳞状上皮分化成熟，在表层细胞繁殖、复制，呈现挖空细胞改变；（3）诊断性挖空细胞的特点是：核大，深染且表面不平滑，有的是双核和多核，核周有空晕，空晕内有些胞浆残留，表现“毛毛虫”样改变；（4）上皮脚延伸，钝圆，见核分裂象；（5）表面角化过度、角化不全和角化不良，棘细胞层次增多；（6）血管上移；（7）内翻性乳头状瘤样改变。HPV6B/11型原位杂交检测呈阳性。3．鉴别诊断?（1）乳头状瘤：单发有蒂是其特点。镜下见乳头被覆上皮层次较薄，基底细胞增生不显著，上皮角不延伸，钝圆。（2）假性湿疣：有人称之“毛状小阴唇”，一般无症状，在妊娠时受激素影响局部表现明显，有沙砾感。生长具有自限性，分娩后可消退。作者曾在15个月中观察了321例外阴活检病例，其中假性湿疣占62.9％。其特点为：发生部位绝大多数在两侧小阴唇内面，呈对称性粟粒状病灶。镜下所见表面有乳头状结构但不融合，为游离的乳头断面。上皮层次薄，基底细胞不增生，没有诊断性挖空细胞，有的见细胞内水肿，胞核小，偏心，似印戒样细胞。（3）鳞状上皮内瘤变：发生在外阴、阴道、宫颈。Richart（1973年）最早使用CIN这一名词。目前认为，人乳头瘤病毒（HPV）感染与上皮内瘤变系形态学的连接统一体。尖锐湿疣合并VIN、VAIN，特别是合并CIN的改变是经常存在的，尤其是I级和I-II级更常见。（4）鳞状细胞乳头状癌：目前大量研究证实HPV感染与肿瘤发生密切相关。在日常活检中要区别是HPV感染还是乳头状癌，有时有一定困难。鉴别要点：前者是低危病毒感染，HPV6、11检测阳性。形态学符合尖锐湿疣的诊断标准。后者是高危病毒感染，HPV16、18检测阳性。肿瘤性乳头融合形成具体瘤块，核分裂活跃，有异型性，有的可见坏死灶，并浸润性生长。（二）CIN的概念与诊断标准Richart（1967年）提出的“宫颈上皮内瘤变（cervical?intra-epithelial?neoplasia，CIN）”现已广泛应用。CIN系指单一细胞起源的肿瘤性病变，与“不典型增生”、“异型增生”、“结构不良”的概念有所不同，是属于癌前病变。1．CIN的一般组织学特征（1）分化成熟（differentiation）判断时应注意：①鳞状上皮有无分化；②显示分化的细胞在上皮中所占的比例。所谓分化或成熟，是指鳞状上皮有无正常的的基底层、基底旁层、中间层、致密层和表浅层等层次。原位癌时，鳞状上皮完