临床科室质量管理综评定标准.docVIP

临床科室质量管理综合评定标准目录（100分） 考核项目 拟定分值 负责部门 核心制度落实 运行病历质控（20分） 首诊负责制 1分 质控科 值班、交接班制度 1分 质控科 会诊制度 1分 质控科 危重患者抢救制度 1分 质控科 死亡病例讨论制度 1分 质控科 危急值报告制度 1分 质控科 三级医师查房制度 内科2分、外科1分 质控科 疑难病例讨论制度 内科2分、外科1分 质控科 围手术期管理制度 只考核手术科室 1分 质控科 手术分级管理制度 1分 质控科 运行病历质控（病历评价标准见附件） 10分 质控科 相关部分考核（80分） 院内感染管理 30分 院感科 合理用药 15分 药学部 输血管理 10分 输血科 门诊医疗质量 10分 门诊部 终末病历质控 10分 病案科 教学管理 5分 教学科 注：①临床路径及单病种、传染病管理、医患沟通实施单项考核。 ②临床路径及单病种、总住院医师及质控员工作由质控科考核；传染病管理由传染办考核；医患沟通由医患办考核。 临床科室质量管理综合评定标准 科室名称： 检查日期： 检查者： 总得分： 考核项目 考核标准 检查方法及扣分标准 扣分原因 得分 核心制度部分（10分） 首诊负责制度 （1分） 首诊医师不许拒绝诊治患者或者推诿患者；如属他科疾病，首诊医师应该安排患者转诊，不允许跨科收治非本专业患者。 拒绝诊治患者或者出现推诿患者现象1例扣0.5分；他科疾病，不安排患者转诊或跨科收治非本专业患者1例扣0.25分。 值班交接班制度 （1分） 值班期间不得擅自离岗，若因公必须离开时向值班护士说明去向及联系方式。交班内容（病区住院患者数、新入院、手术、急危重、特殊治疗等的病人）齐全，记录完整。 值班医师擅自离岗或二线医师不在岗的扣每人次0.5分；交班本查前一个月的交班记录，一天交班不合格扣0.1分，扣完为止。 会诊制度 （1分） 邀请会诊科室严格掌握会诊指征，会诊申请单填写合格，会诊必须有经治医师陪同进行，常规会诊应在24小时内完成，急重症人员应在15分钟内到位。常规会诊应制定有一定临床经验，对本专业理论及技术操作有一定能力的主治医师以上完成。 未按要求执行会诊制度，会诊记录单填写不规范的扣0.5分，未及时参加会诊的每次扣0.5分；非主治医师以上职称会诊的1人次扣0.5分。 危重患者抢救制度（1分） 主管医师应及时与患者家属沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字；在抢救病人时，要做到边抢救边记录，记录时间具体到分钟；抢救设备完好，有专人管理。 查看医患沟通单未签字扣0.25分；抢救记录不完整或无，扣0.25分；抢救设备无专人管理扣0.25分。 死亡病例讨论制度（1分） 死亡病例讨论应有的项目不能短缺，内容中应有各级医师发言及上级医师总结发言、死亡诊断、死亡原因等。 无死亡讨论的每例扣0.5分，死亡病例讨论不及时的（超过一周）扣0.1分；内容讨论不全、不规范或内容简单的每例扣0.1分。 危急值管理制度（1分） 检验人员发现相关检验项目的结果超出紧急界限值时，必须作如下处理：再次核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。医护人员对“危急值”处理的过程做详细记录。 查看医师是否做相关处理及工作记录，缺少一项扣0.5分。 考核项目 考核标准 检查方法及扣分标准 扣分原因 得分 三级医师查房制度（内科2分、外科1分） 一级医师每日查房至少两次；二级医师每日查房至少一次；三级医师每周查房至少一次；一般患者入院后二级医师首次查房不得超过48小时，三级医师首次查房不得超过72小时。危重患者入院当天要有上级医师查房，夜间入院的次日要有上级医师查房。 采取直接询问病人及抽查病历：一级医师查房有欠缺，一次扣（内科0.2分、外科0.1分）；二级医师查房有欠缺，一人次扣（内科0.4分、外科0.2分）；三级医师查房有欠缺，一人次扣（内科0.6分、外科0.3分）；记录不合格或流于形式的每例扣（内科0.4分、外科0.2分），扣完为止。 疑难病例讨论制度（内科2分、外科1分） 凡遇入院三天内未明确诊断的疑难病例，应进行疑难病例讨论。讨论时由科主任或三级医师组组长主持，主管医师做好准备，并做好详细记录。 未进行疑难病例讨论的每例扣（内科0.4分、外科0.2分），无科主任或三级医师组组长主持的及记录不详的每例各扣（内科0.2分、外科0.1分）。 围手术期管理制度（1分） 术前填写手