旬阳县生育登记服务表.docVIP

旬阳县生育登记服务表 登记编号：610928□□□□□□□□□□□ 妇女信息 妇女姓名 联系电话 妇女有效身份证件类别 居民身份证□ 护照□ 其他□ 妇女有效身份证件号码 妇女出生日期 年 月 日 妇女婚姻状况 □未婚 □初婚 □复婚 □再婚 □丧偶 □离婚 □其它 妇女户籍所在地 省 市 县（区） 镇（街道） 村（社区） 组 妇女现居住地 省 市 县（区） 镇（街道） 村（社区） 组 妇女工作单位 配偶信息 配偶姓名 联系电话 配偶有效身份证件类别 居民身份证□ 护照□ 其他□ 配偶有效身份证件号码 配偶出生日期 年 月 日 配偶婚姻状况 □未婚 □初婚 □复婚 □再婚 □丧偶 □离婚 □其它 配偶户籍所在地 省 市 县（区） 镇（街道） 村（社区） 组 配偶现居住地 省 市 县（区） 镇（街道） 村（社区） 组 配偶工作单位 双方结婚时间： 年 月 日 子女 信息 孩次 姓名 性别 有效证件号码（或出生日期） 血缘关系 妊娠 情况 1.未孕 2.已孕（怀孕时间： 年 月） 3.已生育 承办机构意见 经办人： （单位盖章）年 月 日 备注 说明：1.此表一式两份，由登记机构留存一份，申请人留存一份。2.血缘关系填写说明：①夫妻双方亲生；②女方亲生非男方亲生；③男方亲生非女方亲生；④双方收养；⑤男方收养；⑥女方收养。3.承办机构意见：对申请人生育和收养状况清楚的签署“情况属实，予以登记”，对申请人因人户分离、多次多地流动等原因难以核实的签署“无法核实，依承诺登记”，其他需要说明的情况详细注明。