全国城市中医药社区生服务现状及发展对策研究调查问卷Ⅲ.docVIP

附件3 全国城市中医药社区卫生服务现状及发展对策研究 调 查 问 卷 Ⅲ (社区卫生服务中心/站填写) 单 位 联 系 人 联系电话 传 真 E—Mail 填表日期 2004年_________月________日 社区卫生服务中心/站负责人_______________(签字盖章) 基本情况 1.1 本机构是: (1)社区卫生服务中心 (2)社区卫生服务站 注册名称是_________________________ 第二名称是(若没有就填“无”)____________________________ 第三名称是(若没有就填“无”)____________________________ 是否取得医疗机构执业许可证? (1)是 (2)否 是否为独立法人? (1)是 (2)否 1.5 建立时间:___________年_________月(以卫生行政部