2015年护理文书质量检查评分标准12.29收.docVIP

护理文书质量检查评分标准（100分） 检查科室： 检查日期： 检查者： 得分： 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分说明 入院护理评估单、 住院、围手术期患者护理记录单 25 根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录 用笔颜色错误，楣栏漏项、错项 1分/次 无入院护理评估单、风险评估单 2分/处 护理计划未考虑心理、生理、社会、文化等因素 1分/处 首页缺项、评估不准确，缺少日期、时间记录，诊断与医疗不符。 1分/次 有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等 2分/处 有病情变化未及时评估、记录，未体现病情动态变化 2分/项 护理措施及效果与实际不符 2分/次 未用医学术语或用词不当 1分/次 频次未按要求记录 1分/次 普通手术病人当日及大手术术后3日内无病情观察记录 2分/次 未体现相应专科特点 1分/次 有护理措施，但无效果描述 1分/项 未签全名或字迹潦草 1分/次 危重患者护理记录单、ICU护理记录单 20 根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程、专科特点、生命体征监测、病情观察、护理措施和效果进行客观记录 用笔颜色错误、楣栏漏项、错项 1分/次 有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等 2分/处 未按要求记录生命体征 2分/项 时间记录未具体到小时、分钟 2分/次 出入量记录不准确或计算有误 1分/次 有病情变化没有及时客观记录 2分/次 病情记录、护理措施及效果与实际不符 2分/次 未体现相应专科特点 1分/次 输血开始时、输血后15分钟、输血结束时护理记录不完整 2分/处 未使用医学术语或用词不当 1分/次 未签全名或字迹潦草 1分/次 未记录各种引流液性质、量及管道的通畅 2分/次 有病危、病重医嘱但无记录 扣全值 电子医嘱执行记录 5 护理人员正确签署执行日期、时间和姓名 未签署执行日期、时间、执行者 2分/处 未正确签署执行日期、时间、执行者 1分/处 体 温 单 15 按时、准确填写各项，图表绘制清洁、整齐、无涂改；体重、血压、身高、出入量等填写正确。病人住院期间各项活动表述正常 用笔颜色错误、楣栏缺项、错项 1分/处 有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等 2分/处 连线不正确，图表绘制不清洁、不整齐 1分/处 遗漏记录体温、脉搏、呼吸、大便次数，药物过敏名称未转页记录 2分/处 每页第一日日期栏表述不正确，转科未及时更改科室及床号。 2分/处 未正确记录手术日数等 1分/处 病人在住院期间各项活动表述不正确 1分/处 入院当日缺血压、体重、身高记录，其后缺血压、体重记录 2分/处 未正确记录出入量 2分/处 “请假”、“外出”病人没有记录或记录不正确 2分/处 配发血记录单与转科交接单 10 按填写要求规范书写 时间、签名不正确或字迹潦草 1分/次 核对者少一人或代签名 1分/次 转科交接内容不全、不清 1分/次 无交接时间、交接者 2分/次 手术护理记录单 5 巡回、洗手护士对手术患者术中护理情况、所有器械、敷料的清点记录 填写内容有缺陷、用笔颜色错误 1分/项 清点过程无二人核对 1分/次 无签名及未签全名 1分/次 有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等 2分/处 无术前、术中、术后物品清点记录 不得分 无送检标本记录 1分/次 健康教育评价单 5 填写、签名完整、正确，书写格式符合要求 楣栏填写完整，无漏项 1分/项 健康教育日期、时间与实际相符 1分/次 评价日期、时间与实际相符 1分/次 健康教育内容符合实际 1分/处 交班报告 5 填写、签名完整、正确，书写格式符合要求 用笔颜色错误，楣栏漏项、错项、未签全名或字迹潦草 1分/处 病危、病重、手术等标记遗漏或错误 1分/处 有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等 2分/处 交班内容不全、重点不突出 1分/处 电子临床路径表单 5 表单填写、完整、签名正确 未正确签署执行时间、执行人 2分/处 质控记录 5 记录完整符合要求、季度有评价分析 每周护理文书质控记录不规范 2分/处 季度质量评价分析无或不全 2分/处