2015年消毒供应室质量考核标准.docVIP

2015年消毒供应中心质量考核标准（100分） 标准要求 检查方法 处罚方法 处罚理由 一.科室管理（30分） 1.熟悉医院护理工作计划，科室有年度工作计划，护理工作实施目标管理 1.查看科室护理质量目标 2.提问护士和护士长各1名 3.对目标、计划落实中的问题与缺陷每月有分析改进记录 1.无目标、无记录扣护士长1分。 2.不熟悉规划、计划的有关内容各扣当事人0.5分。 3.无分析改进记录扣护士长1分 2.工作人员熟悉科室规章制度、工作流程及岗位职责， 科室对操作规程、护理制度落实情况每月有检查分析改进记录 1.查看科室每月对护理工作制度的学习、每季度考核及记录情况 2.提问2名护士制度、护理常规、岗位职责 3.查看科室护理质量检查记录 1.无培训、无试卷扣护士长1分。 2 不熟悉本岗位职责、制度扣当事人0.5分 3.无记录扣护士长1分 3.有紧急状态下护士调配预案并知晓 查看特殊情况下合理调配护理人力资源的规定及记录。 .无规定、无记录扣护士长1分 4.科室有绩效考核分配方案并实施 查看方案及实施情况等资料，询问护士 2名 无考核方案扣护士长2分 有方案未实施扣护士长1分 不熟悉分配方案扣当事人1分 5.定期征求临床科室意见有记录，临床科室对供应室工作满意率≥95％。 查看征求意见记录和满意度测评资料 无相关资料扣护士长1分，每降低1%扣护士长0.5分。 6.制定科室岗位培训计划，体现分层培训，持证上岗 查看培训计划及实施情况记录：对不同级别护士（重点新上岗护士、转科护士）的培训、考评情况，查看准入证件 无培训计划扣护士长2分 7.培训内容有讲稿、有笔记、有考试、有签到，对培训计划及落实情况有分析改进记录 有考试考核情况（理论、操作）及评价记录。 讲稿、签到、笔记缺一项扣当事人0.5分；未组织考试考核及评价扣护士长1分。 8.责任事故发生率为0；其它事故发生次数为2（含火灾、爆炸、盗窃，造成工作人员人身伤害、设备仪器） 发生责任性投诉扣5分，造成后果扣10分，造成越级上访扣10分。 二．科室质量管理与持续改进（50分） 1.成立科室质量安全与管理小组，有明确的工作职责 提问质控小组人员职责 不熟悉扣当事人0.5分 2.科室质控小组有组织、有计划、有周检查、月评价，每月召开质量分析会一次，对存在问题进行分析改进记录 查看科室《科室 质量检查记录》及《护士长护理质量持续改进记录》。 1.无检查记录扣护士长1分 2.护士长未组织检查一次扣护士长1分。 3.工作人员熟悉“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”并有运用能力（如失火、停电、停水、泛水、突发事件等） 1.询问护士， 2.查看培训及应急演练记录。 1.护士不熟悉扣责任人0.5分 2.未组织培训和演练扣护士长1分。 三.环境及设施管理（20分） 1.区域划分明确（污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区），标识清楚 1.现场查看 2.提问1名护士洁污分开流程 1.分区不明确，标识不清扣护士长1分 2.不熟悉扣当事人0.5分 2.各工作间（回收间、打包间、消毒间、无菌间）物品分类，放置有序，保持整洁 现场查看 不符合要求扣责任人0.5分 3.进入无菌物品发放间，要洗手、戴帽子、口罩。 1.现场查看 2.提问1名护士无菌物品发放流程 1.不符合要求扣责任人0.5分 2.不熟悉扣当事人0.5分 4.污染区工作人员穿戴安全防护装备：戴工作帽、口罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋 现场查看 防护不符合要求扣责任人0.5分 5.仪器有使用记录，保持完好状态，有维修记录 现场查看及查看记录 无记录扣责任人0.5分 6.送物车清洁，标识明显，洁污分开，每次用后清洁消毒 现场查看 标识不清扣护士长1分，不清洁扣责任人0.5分