含有电子游戏机的游艺娱乐场申请设立1.docVIP

证 号 档 案 号 市、县（区） 含有电子游戏机的游艺娱乐场所 经营单位申请设立登记表 单位名称 （以上事项由文化行政部门填写） 江苏省文化厅制 一、申办含有电子游戏机的游艺娱乐场所须提交下列文件材料： 1、名称预先核准通知书和申请报告； 2、投资人、拟任法定代表人或者主要负责人的身份证明及其没 有《条例》第五条规定情形的书面声明 3、经营场所房屋产权证明； 4经营场所地理位置图及平面图； 5环境保护行政主管部门出具的“环境影响评价文件审批意见”； 6、公安部门消防安全审核意见书； 7、测绘部门“校园周边超过200米距离的测绘报告”； 8、公安、文化部门对游戏机机型、机种、电路板的联合审核意见书； 9、公示与听证结果； 10、有关娱乐项目的器材设备资料及证明票据； 11、法律法规规定的其它材料。 二、填表说明： 1、本表请用钢笔或毛笔填写； 2、省及省辖市负责审核的经营单位材料一式份县（市、区）负责审核的经营单位本表一式份，； 3、文件材料不全者不予受理。名称 地址 邮政邮编 经营场所面积 M2 法定代表人 （