从高血压到终末期心血管疾病.doc

从高血压到终末期心血管疾病意大利罗马La Sapienza大学 Massimo Volpe教授 随着全球高血压患病率的普遍升高,如何有效控制高血压、防治心血管不良事件已成为当今亟待解决的一大医学难题。为此,赛诺菲—安万特制药有限公司邀请到意大利罗马La Sapienza大学心脏学院Massimo Volpe教授,于2008年3月15~19日分别在北京、广州、昆明、杭州和上海做专题巡讲。北京会场由世界高血压联盟主席刘力生教授担任会议主席,北京协和医院心内科刘震宇医生做现场翻译。现将会议内容整理如下。 一、高血压流行病学 高血压是心血管死亡、心血管事件以及脑卒中的第一位危险因素。2002年的一项前瞻性研究表明,卒中死亡率与年龄和血压水平均显著相关,以每10年为1个年龄段,50~89岁患者的卒中死亡率随血压水平的升高而翻倍,即便血压水平正常,年龄越大,因卒中而死亡的发生率也越高。 2004年对全球男性高血压患者的调查表明,目前在接受高血压治疗的患者中,血压控制率仍不理想,我国仅为28.8%。意大利一项对53000例高血压患者进行的调查结果显示,如果按照欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会 ESH/ESC 高血压指南的要求,目前意大利高血压控制率不足25%。从上述数据可以看出,高血压的控制形势十分严峻,寻找理想的治疗方案迫在眉睫。 二、高血压诊断与治疗进展 目前有关高血压防治的临床试验很多。2007年血压降低协作组对多种降压药物进行的荟萃分析表明,接受血管紧张素受体阻滞剂 ARB 或血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 治疗患者的卒中发生危险随血压水平的下降而降低 降低20%~25% 。 根据近期大型临床研究结果可以得到以下经验:目标血压越低,预后越好,很小的血压差异即可对临床事件产生影响;血压越早达标,治疗结果越好;2/3的患者需联合治疗以达到血压治疗目标;抗高血压治疗可以影响患者的代谢状态;联合治疗药物的选择很关键。 1.治疗越早越好:早期干预减少不良事件 在中国开展的多中心FEVER研究结果表明,在治疗组与对照组降压幅度差别很小的情况下,治疗组高血压患者的主要终点事件包括卒中的发生率仍可获得显著下降。另一项欧洲研究结果显示,如果高血压患者从一确诊即接受治疗,则10年后心血管疾病死亡率显著降低。著名的VALUE研究也印证了同样的结果:与治疗6个月血压未控制的患者相比,血压控制患者的致死性或非致死性心脏事件、卒中、全因死亡等均显著减少,而且在高血压治疗1个月时获得即刻治疗反应的患者,就已经显示出心血管事件减少的趋势。 2.联合用药可更好地控制血压 1 联合用药提高疗效、减少副作用 PROGRESS研究结果显示,联合用药的降压效果显著优于单药治疗,而且联合治疗可显著降低卒中危险43%。ALLHAT试验表明,随着治疗时间的延长,联合用药率也在不断增加,同时血压达标率也随之升高。联合用药之所以可以显著提高疗效,是因为不同抗高血压药物间具有协同和叠加作用,而且可同时对高血压的几种不同病理生理学机制产生影响,此外还能抑制机体对降压药物产生的负反馈调节机制。以利尿剂联合ARB为例,ARB可以扩张血管,而利尿剂可促进Na+丢失,降低外周血容量,二者联用可起到协同降压作用;同时,利尿剂可因促进Na+丢失而进一步激活肾素—血管紧张素系统 RAS ,此时ARB恰好可以阻断RAS,二者联合可具有互补作用。因此,ARB联合利尿剂可以达到良好的降压效果。 2 RAPiHD研究 RAPiHD研究旨在比较厄贝沙坦 安博维 联合氢氯噻嗪 HCTZ 与单用厄贝沙坦治疗重度高血压的疗效及耐受性。该研究纳入18岁以上血压未获控制的患者 新诊断舒张压≥110 mmHg,单药治疗后舒张压≥100 mmHg ,经安慰剂洗脱后,将其随机分为联合用药和单药治疗两组。结果显示,治疗5周后,主要终点舒张压达标 90 mmHg 患者的比例,联合组与单药组分别为47.2%和33.2% P 0.001 图1 ,而且联合组患者的收缩压 -38.0 mmHg对-21.1 mmHg 和舒张压 -24.0 mmHg对-19.3 mmHg 降幅均显著大于单药治疗组 P 0.0001 。此外,联合治疗组的降压速度较单药治疗组更快,在治疗第1周时就已显示出降压优势 P 0.0001 。从药物安全性来看,两组不良事件发生情况以及实验室标志物 如C反应蛋白 异常检出率相似,未见显著差异。 三、预防心血管疾病 可影响高血压患者预后的危险因素包括血压水平、年龄、吸烟、血脂异常、血糖水平、腹型肥胖等。因此,既可有效降低血压又能降低危险因素的治疗方案是最理想的。 1.ARB具有更好的心脏保护作用 对既往的研究结果进行分析发现,虽然以ARB为基础的治疗方案与对照组β受体阻滞剂的降压幅度基本一致,但ARB组对于中间终点即靶