从耐药浅谈幽门螺杆菌的前世今生.doc

从耐药浅谈幽门螺杆菌的前世今生 幽门螺旋杆菌悬滴负染标本透射电镜照片（×48000） 幽门幽门螺杆菌，Helicobacter pylori，简称Hp。首先由巴里·马歇尔 Barry J. Marshall 和罗宾·沃伦 J. Robin Warren 二人发现，此二人因此获得2005年的诺贝尔生理学或医学奖 螺杆菌是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。长2.5～4.0μm，宽0.5～1.0μm。革兰染色阴性。有动力。在胃粘膜上皮细胞表面常呈典型的螺旋状或弧形。在固体培养基上生长时，除典型的形态外，有时可出现杆状或圆球状。 电子显微镜下，菌体的一端可伸出2～6条带鞘的鞭毛。在分裂时，两 端均可见鞭毛。鞭毛长约为菌体1～1.5倍。粗约为30nm。鞭毛的顶端有时可见一球状物，实为鞘的延伸物。每一鞭毛根部均可见一个圆球状根基伸入菌体顶端细胞壁内侧。在其内侧尚有一电子密度降低区域。。鞭毛在运动中起推进器作用，在定居过程中起抛锚作用。幽门螺杆菌感染是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织 MALT 淋巴瘤和胃癌的主要致病因素。1994年世界卫生组织/国际癌症研究机构 WHO/IARC 将幽门螺杆菌定为类致癌原。幽门螺杆菌的传染力很强,可通过手、不洁食物、不洁餐具、粪便等途径传染,所以,日常饮食要养成良好的卫生习惯,预防感染近年来药物根除幽门螺旋杆菌的成功率明显下降，幽门螺旋杆菌耐药问题越来越突出，为什么会耐药？耐药后如何对策？都值得我们1．幽门螺旋杆菌根除的困难是形成耐药的重要原因 幽门螺旋杆菌定殖在胃的黏液下，并能产生“氨云”自身保护，加上胃内胃酸对抗菌素效价的影响等因素，决定了幽门螺旋杆菌根除的困难，必须联合用药，通常以质子泵抑制剂或铋剂为基础的“三联疗法”只能达到80%左右，根除率较低本身就增加了耐药发生的机会。另外，即使是应用对Hp全部敏感的抗生素，也仍有部分患者治疗失败，约50％的根除治疗失败病例不能以H p对抗生素耐药解释．而可能与Hp毒力因子和细菌定植部位有关。空泡形成细胞毒素 VacA 和细胞毒素相关蛋白 CagA 在Hp的致病机制中起重要作用，并且与临床疾病严重程度相关，但两者与Hp耐药的确切关系尚有待进一步研究。一项动物实验表明，存在于胃窦和胃体交界处的Hp可能会逃脱抗生素的作用。其原因可能为窦体交界处的组织结构不同于胃窦或胃体。定植于该处的Hp的生物学行为亦与定植于胃窦或胃体处者有所不同，因而对抗生素不敏感，导致根除治疗失败。2．幽门螺旋杆菌耐药增多的人为因素 抗菌素的滥用是产生耐药的重要原因。 如感冒患者“常规”使用抗菌素，妇科疾病甲硝唑类药物的广泛使用等皆增加了原发耐药菌株的产生。H p对甲硝唑的耐药是全球性的，据报道，H p对甲硝唑的耐药率在发展中国家为50％-80％。明显高于发达国家的9％-12％；克拉霉素的耐药率也在不断增加。阿莫西林和四环素耐药相对比较少见。北京地区H p对抗生素的耐药情况为：1999年,甲硝唑36.3％，克拉霉素14.5％；2000-2001年,甲硝唑上升至43.1％，克拉霉素上升至18.3％ 。在我国上海地区， H p的耐药率也在不断上升1995~1999年，甲硝唑耐药率从42％上升至70％，克拉霉素从0上升至10％。对甲硝唑和克拉霉素均敏感的H p菌株，一周三联方案和3天四联方案的根除率分别为91、7％和80％ ， 而甲硝唑耐药菌株的根除率分别仅为57．1％和33、3％ 治疗的随意性增加了继发耐药的产生。幽门螺旋杆菌的治疗已形成许多共识及指南，进一步明确了治疗的指征与方案，如消化性溃疡、MALT淋巴瘤、胃癌术后、有胃癌家族史等情况是极力推荐根除的，但如一般的胃炎、功能性消化不良等并不支持根除。幽门螺旋杆菌基因组结构的多态性决定了其致病性及毒性的差别，为我们区别对待不同疾病幽门螺旋杆菌感染提供了理论基础。在治疗方案上以质子泵抑制剂和铋剂为基础加上两种抗菌素的三联疗法一直是提倡的方案。但事实在临床上部分医生，特别是非专科医生，在是否应该治疗和选择什么方案上还存在迷惑和很大的随意性，如使用单一的抗菌素或反复不变的使用同一种方案等无疑增加了继发耐药的发生。 宿主因素：宿主因素主要包括宿主基因型、胃内pH、患者依从性、宿主免疫状态、性别、年龄、吸烟以及不同Hp菌株混合感染、患者依从性差不但易导致根除治疗失败，而且会因不规则服药而Hp耐药。美国一项荟萃研究对3624例患者进行分析后发现，女性患者对甲硝唑和克拉霉素的耐药率明显高于男性，老年患者更易对克拉霉素产生耐药。在不同基因表型Hp菌株的混合感染中。细菌对抗生素的耐药性具有特别重要的临床意义。 同一患者可存在不同MIC菌株的混合感染，甲硝唑耐药菌株的混合感染十分常见。提示Hp的耐药性可能与某些特定菌株感染或混合感染有