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血液净化血管通路并发症 今天要学习的内容是血液净化血管通路并发症，对于血液净化来说，这些年发展非常快，到目前为止我们国家全国已经有将近 30 万的血液透析患者，这些病人只有把血管通路建立起来以后才能够做血液净化，不管是哪一种血管通路，都可能出现这种或者那种并发症，但是比较起来，自体的动静脉路并发症是比较低的，这是我们应该注意的，所以自体动静脉路应该是优先考虑的。 血管通路的类型，有这种情况，一个就是动静脉外路，这种悬挂通路在我们国家现在已经淘汰了，国外大多数的国家也不在用了，但是个别的少数的国家还在用这个外路来进行血液透析，这个也是可以产生并发症的，比如说血栓形成、出血等，另外一种是自体的动静脉外路，这种动静脉外路只需做外科手术，把动脉血引到静脉里头去，表浅静脉动脉化，经过一般是 4-6 周动脉化的时间，然后才可以使唤内漏，另外有些病人需要做一个移植物的内瘘，可以使人造血管，。这里有两种方式，一个是支桥型的，一个是 U 型的，根据情况来选择。最后一个是中心导管，有临时的也有换永久的，也有单腔的和双腔的，各种各样的类型都有， 有人把血液透析的血管通路比作是阿基里斯的脚后跟，这个我觉得还是挺有道理的，阿基里斯是古希腊的一个神，这个神刀枪不入，但是他有一个很薄弱的地方就是脚后跟，所以只要把它脚后跟这个地方捅一下，阿基里斯就没命了，所以对于血液净化来说，血液透析来说，血管通路也是血液透析这个技术的一个薄弱环节，容易出问题，一旦出这个问题，有些恐怕就会要病人的命。所以这种比喻还是恰当的。 血液通路类型分为三种，临时性的半永久性的和永久性的。 对于临时性的血管通路它的适应证是急诊的血液净化，不管病人是急性肾衰还是慢性肾衰需要抢救，另外是药物中毒急着要做血液净化，另外是慢性肾衰的初期透析患者，他们也没有建立永久通路之前可以临时去做个通路，永久的这种通路如果他的功能不好了以后但是透析还得继续，所以可以选择临时的可以过度。 对于半永久性的血管通路的适应证：一，自体的动静脉内瘘还没有成熟的时候，出现一个半永久性的血管通路；二，在 AVF 以前，做肾移植很短的时间能做肾移植；三，病人血管条件不好，不能建立自己的动静脉内瘘，或者是移植物的血管内瘘，同时也不能做肾移植；四，病人有严重的动脉疾病；五，腹膜透析的病人有并发症，比如说腹膜炎，需要临时停一下腹透，然后转到血透上面来，这种情况就给它建立一个暂停性的 PD ；六，病人有严重的低血压有不能维持的血流量，或者有心衰这种情况，病人可以选择半永久性的血管通路，因为病人预期的话我们寿命比较短，比如一些晚期肿瘤需要透析，他们由于整个身体情况不是很好，预期生命比较短，这种情况我们也没必要给他内瘘，给他插一个导管就行了。 永久性的血管通路分两种，一个是自体的动静脉内瘘，另外一个是移植物的血管内瘘，对于自体动静脉内瘘来说，特别主张倡导的。因为它的并发症相对来说比较小一点，如果这些病人有条件建立自体动静脉内瘘的话尽量帮他建立，如果他的条件不允许，可以考虑做移植物的血管内瘘，这样我们也可以用这种血管内瘘来做血管透析，来做血液净化，让病人的生活质量并发症少一点。 对于中心静脉导管来说，它的并发症是比较多的，所以中心静脉导管是在所有的血管通路里它的并发症是最高的，死亡率也是最高的，同时所花费的医疗费用也是最高的，因为这些并发症都得处理。 比如感染，与导管相关的感染。它可以是一个原位的感染，即在出口的感染，导管出口处皮肤的这个地方，也可以是在皮下隧道的感染，另外也可以是与这个导管相关的血流量的感染，如败血症等，通过血流可以引起其他部位的感染。 比如感染性的心内膜炎、骨髓炎、关节炎等，另外有些脓肿，最严重后果的可以导致病人死亡。 这里边有很多的因素，与相关的血流感染有关系，有病人抵抗力的问题，另外跟病原也有关系，还有与使用的导管，另外与血透过程有关，如果消毒不到位很容易通过导管进去，引起感染。 微生物多数都是革兰氏阳性的球菌，占到 70% 左右，最高的 85% ，另外有些其他的革兰氏杆菌比较少一点。 对于导管相关的血流感染，它的处理只要我们怀疑到是跟导管相关，就应该抽出血培养，然后开始一个经验性的培养治疗，如果这个感染它的出口部位导管的出口部位没什么事，隧道也没什么事。我们更换一下导管就解决问题，当然是在严格的无菌的操作情况下，其他的这种感染可能需要把管子拔掉。所以如果有隧道，在出口部位的感染，可能需要把管子拔掉，重新插一个新的管子。另外，在血培养出来以后，我们根据培养结果，选择针对性的抗生素，这样一般治疗 3 周。 其他的并发症包括出血、血栓形成、导管脱落等。对于出血并发症，一般是穿刺的时候，形成一个出血，这是一个局部的血栓形成，这种情况下穿刺不是特别顺利，反复穿刺导致血管损伤。另外使用抗凝剂也可以加重出血，对于一般轻的出血